중증외상센터 운영 방안 연구

(단체훈련)

2018 년 10 월

중증외상센터 진료역량 교육과정

차     례

1. 국외훈련 개요	1

2. 서     론	5

3. 본     론	7

Ⅰ. 방문기관 현황	7

1. Sparrow 외상센터와 지역의료시스템	7

2. 미시건 대학 병원 외상 및 화상센터	20

3. 메릴랜드 대학 병원 외상 센터	31

Ⅱ. 미국의 외상체계	39

1. 美외상센터의 발전 및 연구, 관리 시스템 이해	39

2. 병원 전(前)단계 응급의료체계 이해	42

4. 결     론	44

붙임. 개인보고서	47

Ⅰ		국외훈련 개요

1. 훈련국 : 미국

2. 훈련기관명 : 미국 내 트라우마센터 3곳 방문 및 토의

1. Sparrow 트라우마센터 (Sparrow Trauma Center) : 미시건주 중심의 가장 큰 보건의료병원으로 5개 병원, 900명의 의사와 7,600명의 직원 보유 2. 미시건대 트라우마센터 (University of Michigan Burn and Trauma Center) : 미국 내 랭킹 5위 병원, 뇌손상, 뇌졸중, 심장마비, 화상, 중독 등 다양한 응급 상황을 처리할 수 있는 시설 보유 3. 메릴랜드 쇼크 트라우마센터 (R Adams Cowley Shock trauma center) : 세계 최초의 쇼크 트라우마센터로 이 센터의 아버지로 알려진 코울리 박사는 "골든 아워 개념"을 처음 제안

3. 훈련분야 : 중증외상센터 진료역량강화 교육과정

4. 훈련기간 : ‘18. 10. 15(월) ~ 24.(수) , 10일

방문기관 개요

1. 훈련기관 : Sparrow 트라우마 센터(Sparrow Hospital Trauma Center)

2. 주소 : 1215 E Michigan Ave, Lansing MI 48912

3. 홈페이지 :  http://www.sparrow.org

4. 기관소개

Sparrow Trauma Center는 Level I으로 미시건 중부지역의 유일한 외상센터로 교통사고, 낙상, 폭행 및 기타 외상 환자 대상 24시간 외과진료를 수행하는 미시건주 중심지역에서 가장 큰 규모의 의료시스템을 보유, 900여명의 의사와 7,600여명의 직원이 다양한 분야에서 환자를 위해 근무하고 있다.

2008년 Sparrow 병원은 10층짜리 규모의 응급의료센터를 개설했다. 지역의료시스템의 기반이 되는 연구소에서는 매년 3만 건 이상의 연구가 수행되고 있으며, 환자를 위한 13개의 의료서비스 센터도 보유하고 있다.

Sparrow Way Steering Committee를 통해 병원의 전문가들은 끊임없이 Mayo Clinic, the Cleveland Clinic 등을 방문하여 의료기술을 향상 시키고 있다.

전 경
위 치 도

방문기관 개요

1. 훈련기관 : 미시건대 트라우마 센터(University of Michigan Trauma Center)

2. 주소 :  1500 E. Medical Center Drive, Ann Arbor

3. 홈페이지 : https://www.uofmhealth.org/conditions-treatments/emergency-and-trauma

4. 기관소개

Michigan Medicine은 세계에서 가장 큰 의료 시설 중 하나로 1850년 개원한 이래 획기적인 의료 및 기술 발전의 현장이며, 오늘 날 Michigan Medicine은 최첨단 연구 및 최고의 환자 치료를 통해 미국뉴스 및 월드 리포트에서 성인 및 소아 전문 분야에서 인정받고 있다.

University of Michigan Medical Center는 성인과 소아 응급실을 운영 중이며, 병원 전체 55개의 Operation-Room이 있으며, 이 중 응급실 건물에 35개가 위치해있고 이중 1개를 외상환자 전용으로 사용하고  있다. 또한 성인응급실을 기준으로 병상 수 80개, 소생실 5개를 운영 중이며 성인 응급실과 같은 층에 ‘응급실 중환자실’을 운영 중이다.

Michigan Trauma Center는 성인과 소아를 위한 Level I trauma center이며, ‘Burn Center’도 운영하고 있음. Class-1 외상환자를 위하여 외상팀이 24시간 활성화되고 있으며, 외상환자를 위한 전용 Operation-Room이 있지만 30분 안에 Operation-Room에 갈 수 있도록 원칙을 지키고 있다.

이처럼 Michigan Trauma Center는 받을 수 있는 가장 높은 수준의 응급의료서비스를 제공으로 하는 것으로 평가 받고 있으며, 미시건 대학교의 학술의료센터인 ‘Michigan Medicine’은 전국적으로 임상진료 및 응급의학분야의 임상 연구로 인정받고 있다.

전 경
위 치 도

방문기관 개요

1. 훈련기관 : 메릴랜드 대학병원 외상 센터

( R Adams Cowley Shock Trauma Center, University of Maryland)

2. 주소 : 22. S. Greene St., Baltimore, MD 21201

3. 홈페이지 : https://www.umms.org/ummc/health-services/shock-trauma

4. 기관소개

1823년 볼티모어 의무실로 설립된 UMMC는 미국에서 가장 오래된 학술 의료센터 중 하나로 혁신적이고 고도로 전문화 된 임상프로그램을 제공함

국가 최초이자 유일한 통합 외상병원으로, Dr. R Adams Cowley 는 외상치료의 선구자로 여겨지는‘Golden Hour’의 개념을 알렸음. R Adams Cowley Shock Trauma Center는 외상치료 분야의 세계적인 선두주자로 메릴랜드의 탁월한 응급의료서비스(EMS)의 핵심임.

전 경
위 치 도

Ⅱ		서 론

1. 검토 배경

○ `17.11월 북한군 귀순병사의 이송·수술과정에서 확인된 중증외상 진료현장의 열악한 여건 개선을 요구하는 국민적 요청 제기됨에 따라 현장에서 환자이송 단계와 외상센터 진료 단계까지 중증외상진료체계 전(全) 과정과 진료환경 개선, 의료진 처우개선 등 외상센터 운영 전반에 대한 종합대책을 마련·추진 필요성 대두

○ 응급환자의 적절한 응급처지와 신속한 이송 등과 관련하여 미국의 선진중증외상진료과정에 대한 학습을 통해 중증외상진료체계 개선방안을 모색하기 위해 미국의 Level 1 트라우마센터 3곳을 방문

○ 센터의 책임자 및 지역 구급체계 담당자, 외상 프로그램 담당자를 만나 미국의 최고수준의 외상응급상황 처리방식 등 노하우를 배우는 기회로 활용

2. 여행 일정

10월 15일 한국인천공항을 출발하여 10월 15일 (현지시간) 10시 반경 미국에 도착하였다. 이후 10월 24일까지 10일간 스패로우 외상센터, 미시건 대학 외상센터, 메릴랜드 대학 외상센터를 방문하여 토의 및 시설 견학을 하였으며, 10월 23일 14시 경 귀국 비행기에 올랐다.

일시	시간	프로그램 내용	기관
10/15(월)	오전	인천공항 출발(10:35), 미국 디트로이트 공항(DTW) 도착(10:22)
	오후	□ 교육과정 오리엔테이션
10/16(화)	오전	□ Trauma Center Development □ Discussion □ EMS systems in the U.S
	오후	□ Hospital tours □ Drive to Meridian Township Fire Department □ Facility and Equipment tour with firefighters and paramedics
10/17(수)	오전	□ Division of Acute Care Surgery Overview □ Michigan Trauma Quality Improvement(MTQIP) □ Trauma Burn Intensive Care Unit(TBICU) Overview □ Teaching Trauma : ATLS, ASSET, ATOM □ Survival Flight and Trauma □ TBICU/Educational Activities □ Injury Prevention Programs
	오후	□ Tour of TBICU □ Tour of Emergency Rooms and Trauma Bay □ Survival Flight Tour to Helipad
10/18(목)	오전	□ 메릴랜드 이동, 호텔 체크인
	오후	□ (Debriefing) Sparrow and Michigan Trauma Center
10/19(금)	오전	□ Overview Operations R Adams Cowley Shock Trauma Center □ Walking tour Shock Trauma Center □ Helipad Safety/Operations □ Simulation Training □ Clinical operations □ SAP Attending Responsibilities/Trauma Teams
	오후	□ Finances □ Critical Care Resuscitation Unit □ STAPA Operations □ Lung Rescue Unit □ Disaster Management/Wsling Tour
10/22(월)	오전	□ Fight Paramedic Duties/Responsibilities □ Overview Maryland Institute for Emergency Services Systems □ Command Center for Aviation/Ground EMS
	오후	□ Access Center/Critical Care Network □ Shock Trauma Research Programs □ Violence & Prevention Programs
10/23(화)	오전	워싱턴 덜레스(Dulles)공항 (IAD) 출발(14:00)
10/24(수)	오후	인천공항 도착(17:15)

※ 세부 일정

Ⅲ		본 론

Ⅰ. 방문 기관 현황

1. Sparrow 외상센터와 지역의료시스템

(1) 일반현황

Sparrow 트라우마 외상센터는 최고단계인 Level I급으로 공인된 센터로 자동차사고, 낙상, 폭행 및 기타외상 환자대상 24시간 외과진료를 수행하고있어 미시건주 중심지역에서 가장 큰 규모의 의료시스템으로 성장하고 있으며, 900여명의 의사와 7600여명의 직원이 다양한 분야에서 환자를 위해 근무하고 있다. 또한 미시건 지역사회에서 상당히 앞서나가는 의료술을 바탕으로 수준높은 외상분야 의료를 제공하고 있다. 주요 외상 의료인력은 외상외과 전문의, 타과 전문의, 외상전문간호사, 외상전문응급구조사 등으로 구성된다. 팀으로 운영이 되는 외상전담팀은 교통사고, 낙상, 폭행, 기타 외상 등의 환자를 즉각적으로 치료하기 위해 준비하고 있으며, 특히 외상전담팀의 교수는 외상사건에 대비해 내원한 환자가 적시에 외상환자가 수술을 받을 수 있는 수술방이 확보되어 있는지 실시간으로 파악하고 있다.

Sparrow 지역은 5개의 병원이 있으며, 그 중 가장 큰 건물이 Sparrow 병원이 되겠다. 2008년 Sparrow 병원은 10층짜리 규모의 응급의료센터를 개설했다. 지역의료시스템의 기반이 되는 연구소에서는 매년 3만 건 이상의 연구가 수행되고 있으며, 환자를 위한 13개의 의료서비스 센터도 보유하고 있다.

< Sparrow 트라우마 센터 전경 >

ACS라고 불리는 The American College of Surgeon(미국외과학회)은 과학적이고 교육적인 외과계 의사들의 연합으로 외과계 전공의들의 표준화된 교육과 수술을 받는 환자의 처치를 향상시키기 위해 1931년 결성되었다. 7만 2천여명이 넘는 회원으로 구성된 세계적으로 외과적 측면에서 볼 때 가장 큰 규모를 자랑한다.

미국외과학회의 전문가들이 Sparrow 병원을 현장을 방문하여 직접실사 후 이 병원이 가지는 의료시스템에 대해서 가장 훌륭하게 평가를 한 것만 보더라도 Sparrow 병원이 얼마나 훌륭한 병원인지를 입증하는지 알 수 있다. Sparrow 병원은 여기에 만족하지 않고 환자에게 질적으로 나은 치료뿐 아니라 감동을 줄 수 있는 치료를 제공하기 위해 더욱 노력해 가고 있다.

(2) 운영방식

□ 미국의 외상센터는 level에 따라 5단계로 구분이 되며 각기 수행하는 역할은 아래와 같다.

(가) Level I : 외상전문치료 + 규모 + 교육 및 연구

외상전문치료는 응급실에서 수행하는 전문외상처치술(Advsnced Trauma Life Support)은 물론 시간의 촌각을 다투는 외상환자에게 시행하는 소생술(Damage Control Resuscitation)과 수술(Damage Control Resuscitation)이 가능해야 하며 수술 후 중환자처치 또한 시행할 수 있어야 한다.

(나) Level II : 외상전문치료는 가능하나 규모나 교육 및 연구의 기준은 부합하지 않음

(다) Level III : 응급의학과, 외과, 마취과 상주하며 수술 가능
(라) Level IV : 의사와 외상전문간호사 상주

(마) Level V : 전문외상처치술(Advsnced Trauma Life Support) 정도를 수행할 수 있는 능력을 갖춤

□ 미국의 외상센터는 Level III 이하는 주정부에서 대부분 지원을 하고 있으나  Level II 이상의 외상센터는 자체적인 노력으로 인해 운영이 되는 경우가 대부분이며, 특히 Level I 외상센터는 주정부에 건의를 통한 형식으로 지정을 받게 되고, 운영을 하면서 병원의 인증은 다방면에서 미국외과학회를 통해서 받게 되어 있다.

미국의 외상센터는 보통 3개의 도시를 묶어서 지역외상센터가 1개씩 지정을 받고 있으며, 미시건주는 83개의 도시가 있다.

Sparrow 외상센터는 Level I 외상센터로 600병상 규모를 운용하고 있으며, 외상환자 및 다른 질환환자도 포함하여 치료를 하고 있다. 5명의 외상외과교수와 일정하지는 않지만 인근대학과 협약을 통한 교환교수가 있었으며 교육이 가능한 기관이기에 펠로우, 전공의가 함께 근무를 하고 있었다. 외상외과 교수는 평균 한 달에 14개의 12시간 근무를 담당하며, 전공의는 주 80시간 이상 근무를 할 수 없도록 규제하고 있었다.

□ 미국의 외상센터를 운영하는 인력은 의료진뿐만 아니라 관리자의 역할도 중요하다. 의료진은 중증외상환자의 치료에 집중을 할 수 있게 하고 나머지 질관리와 지표관리 등의 기타 치료외적인 부분의 관리는 전문적인 관리자가 있으며, 이 관리자의 역량과 역할은 미국외과학회나 지외역상확회 등 여러 유관기관이 추천하는 기준을 준용한다.

Sparrow 외상센터도 전문관리자가 치료외적인 부분을 관리하고 있었다.

□ 운영에 대해서 논의를 하는데 있어 가장 중요한 부분이 의료비용의 처리에 관한 부분이다. 미국에서 외상이 발생을 하게 되면, 비용처리의 기본이 되는 것은 개인보험이다. 개인보험의 종류에 따라 보장 받을 수 있는 비용의 범위가 달라진다. 개인보험을 제외하고 Medicare라는 주정부의 의료보험이 있는데, 주로 65세이상의 국민이 대상이 될 수 있다. 이 외에도 저소득층을 위한 Medicare라는 주정부의 의료보험도 있으며, 65세 이상이고 저소득층이면 중복보장도 가능하다. 외상환자가 병원을 방문하게 되면 Case manager라는 보험에 관한 부분을 전담하는 인력이 환자마다 보장받을 수 있는 보험에 대해서 확인을 하고 비용처리를 관리한다.

< Sparrow 트라우마 센터 운영방식 강의 >

(3) 진료시스템

Sparrow 외상센터 응급실로 환자가 이송되기 전 병원 전단계에서 병원으로 연락을 하게 함과 동시에 병원의 모든 구역에 방송을 해서 외상팀을 활성화하고 늦어도 20분 이내에 당일 외상팀 전원은 응급실의 소생실로 모여서 환자를 처치한다. 대부분의 경우 환자가 도착하기 전에 외상팀 전원은 응급실에 모여서 각자의 역할을 리뷰하고 환자를 맞을 준비를 하게 된다. 병원단계의 전문외상처치술에 따라 1차평가와 2차평가가 이루어지고 난 후 CT 촬영이 필요하면 CT실로 이동을 하여 CT 촬영을 하게 되고, CT 촬영을 할 수 없을 정도로 상태가 위중한 경우는 바로 수술실로 이동하게 된다. CT실과 엘리베이트는 응급실과 같은 층에 있었으며, 다른 외상센터에 비해 다소 동선이 긴 편이었다. 외상환자를 위해 항상 수술실 1개 이상은 확보를 하고 있다고 한다. 수술 이후 환자는 중환자실로 이동을 하여 치료를 받으며 Sparrow 병원은 총 3구역의 중환자실을 보유하고 있다.

< 미시건 주 외상진료 매뉴얼 북 소개 >

(4) 지역응급의료 체계에 기반한 후송체계 및 응급구조사의 역할

미국의 중증외상환자 발생 시 후송의 전적인 책임은 911이 담당을 하고 있다. 환자의 상태, 기후, 거리, 인근외상센터의 헬리패드 유무 등을 고려하여 환자를 육로로 후송을 할지, 헬기를 이용하여 항공후송을 할지를 결정하게 된다. Sparrow 외상센터는 대부분의 중증외상환자가 육로로 후송이 되고 있다.

후송체계는 크게 정부가 주도하는 Government Agency, 사설로 운영되는 Private Agency, 병원에 기반을 둔 Hopital based Agency, 상황에 따라 복합적으로 운용을 하는 Tiered Delivery System으로 크게 4가지 level로 구분이 된다.

환자가 발생을 하게 되면 Government Agency인 911로 상황이 접수가 되고, 대부분은 911이 환자 현장처치 및 후송을 담당한다. 단, 대량환자발생, 강도, 폭행 등 환자가 처한 상황에 따라 경찰도 동시에 출동을 시키는 경우가 있으며, 지역응급의료체계가 미리 정하고 있는 Medical Control Authority에 따라 사설 엠뷸런스나 병원 엠뷸런스를 이용하기도 한다. 우리가 방문한 East Lansing 지역도 대부분 911이 응급상황에 따른 응급환자 후송을 책임지고 있었다.

후송을 책임지는 응급구조사도 수준에 따라 4가지 level로 구분한다.

경추고정대 적용이나 붕대감기, 산소적용 정도의 아주 기본적인 병원전단계 처치를 시행하는 Medical First Responder(MFR)이 가장 낮은 수준의 병원 前단계 현장응급처치를 수행하는 level이다. 이들은 주로 인구밀도가 낮거나 환자가 거의 발생을 하지 않고, 의료의 접근성이 떨어지는 일부지역에서만 볼 수가 있다.

다음 상위 level은 기본소생술과 부목적용, 정맥확보 등을 할 수 있는 Emergency Medical Technician(EMT)으로 400시간 정도의 교육을 받아야 자격을 확보할 수 있다.

다음 상위 level은 아주 전문적인 교육을 받아야 자격을 확보할 수 있는 Paramedic이다. 전문소생술, 전문적 기도확보, 수술적 기도확보, 바늘감압술, 골강內주사 등 한국의 응급의학과 전문의들이 병원단계의 소생실에서 시행하는 대부분의 응급술기를 병원 前단계에서 수행을 할 수 있다.

마지막 level이 병원간 중환자를 후송할 수 있는 능력을 갖춘 Critical Care Paramedic이다. 병원간 중환자를 후송할 때에는 인공호흡기나 연속적인 투석을 위한 기구 등을 다룰 수 있는 능력을 구비해야 하며 대부분은 병원에서 중환자실이나 응급실에서 오래 근무한 전직간호사들이 자격을 취득한다고 한다.

< 자동 심폐소생 장비 소개 >

4단계 level로 구분이 되는 응급구조사들이 소방에서 근무를 할 때 갖추어야 하는 자격의 기준은 지역응급의료체계에 따라 차이가 있으며, 관할소방서에서 전적으로 이 기준에 대해서 책임을 지고 있고, 이러한 지역응급의료체계 역시 Medical Control Authority에 기반을 하고 있다.

(5) 토의 및 견학

가. 미측 참석자

-Dr. John Kepros(Sparrow 외상센터장, 미시건주립대학외과교수) : 1999년부터 외상외과와 외상중환자실에서 임상의로 근무하고 있으며, 미시건주립의대의 선진의료상을 수상한 이력이 있으며, 미시건주대학병원의 외과 과장과 의과대학의 교수를 겸직하고 있음.

-Mark Vroman(Paramedic and Battalion Chief in Meridian Township)

나. 토의내용

병원前단계에서는 중증환자 발생 시 적절한 현장처치와 즉시적인 즉각적으로 최기/최적병원으로의 후송을 위한 프로토콜에 관한 내용이 주를 이루었다. 미국은 Medical Control Authority가 정하는 전문적이고 구체적이며 명확한 Protocol에 따른다. 현장에서 환자의 상태에 따른 처치, 헬기후송이나 육로후송의 결정 및 환자상태에 따른 최기/최적의 병원으로의 후송 등 표준화된 Protocol을 준수하고 있다.

병원단계에서는 외상환자의 처치능력 향상방안과 힘든 외상센터를 지속적으로 운영하기 위한 근무환경, 의료진의 교육에 관한 내용이 주를 이루었다. 표준화된 교육자료를 통해 교육대상이 되는 의료진은 이수교육 및 보수교육을 정해진 커리큘럼대로 시행을 해야 하며 자격요건이 되지 않는 의료진은 의료행위를 제한받게 되어 있다. 지속적이고 발전할 수 있는 조직이 되기 위해서 외상팀의 인력구성과 역할, 최대근무시간 및 초과근무수당에 관한 지침이 마련되어 있다.

그 외에도 전문관리자의 팀 구성과 인력 소요 정도, 보험청구 관련, 외상센터 간 혹은 타기관과의 갈등발생 여부 등이 다루어졌다. 외상센터의 level, 병상의 규모, 내원하는 환자수 등에 따라 전문관리자의 구성파트 및 인력의 소요를 권고하고 있으며, 보험에 관한 문제도 환자가 병원에 내원하게 되면 그들이 보장받을 수 있는 보험에 대해서 알아주고 비용을 처리하는 Case Manager가 있다. 병원 간 또는 타기관과의 갈등이 발생하는 경우는 거의 없으며, 간혹 인접한 외상센터 간의 경쟁구도가 나타나기는 한다.

다. 시설견학

1) Sparrow 병원

응급실입구, 제염제독시설, 소생실, CT실, 수술장으로 이동하는 엘리베이터, 수술실, 외상중환자실, 혈액은행을 둘러보았다. 응급실에 육로로 도착을 하게 된 후 필요하면 제염을 시행하게 된다. 실제로 제염제독소의 내부모습을 볼 수는 없었지만 level I 외상센터에서 갖추어야 할 제염제독소를 갖추고 있었다. 응급실의 외상소생실을 방문하였고 sparrow병원은 응급실 내에 외상소생실은 1개를 보유하고 있었다. 이 후 CT실을 확인하고, 수술실로 올라가는 엘리베이터를 확인했다. 응급실내 소생실의 수와 환자의 동선은 우리나라의 외상센터보다 다소 미약하다 느껴졌다. 인상적이었던 점은 엘리베이터였다. 국내의 외상센터의 엘리베이터는 좁아서 에크모나 연속투석장치를 적용하고 엘리베이터로 옮기기엔 공간이 협소하나 엘리베이터의 공간이 충분하여 엘리베이터에서도 의학적 술기를 장애요소없이 마음껏 시행할 수 있을 정도였다. 다음으로 수술실을 방문하였으며, 실제로 안으로 들어갈 수는 없었다. 중증외상환자가 방문을 하였을 경우 항상 응급수술이 가능하도록 수술실을 준비시킨다는 말만 들을 수 있었다. 이어서 중환자실을 방문하였다. Sparrow 병원은 3개의 중환자실을 보유하고 있었는데, 인상적인 점은 신경계중환자실을 따로 운영하고 있었다. 간호사 1인당 2명의 이상의 환자를 보게 하지는 않으며, 일반병동에서는 간호사 1인당 4~5명의 환자를 돌보게 한다.

마지막으로 방문한 곳이 혈액은행이다. Sparrow병원은 따로 혈액은행을 확보하고 있었는데 규모와 확보하고 있는 제원이 놀라울 정도였다. 혈액은행에 근무하고 있는 근무자 수는 42명으로 24시간 임무를 수행하고 있었다. 대부분의 혈액은 미국적십자에서 공급을 받고 있으며, O형 Rh- pRBC를 25개, 총 pRBC는 250개이상을 확보하고 있으며, 혈소판제제와 혈장제제도 각각 200개 이상씩 보유하고 있다고 하며 실제로 수량을 확인할 수 있었다. 응급수혈이 필요한 환자가 발생할 경우 혈액은행에서 병원내 환자에게 혈액이 공급되는 소요시간을 10분 이내로 규제하고 있었다.

2) Medirian Township 소방서

Medrian Township 소방서는 총 34명이 근무를 하고 있었으며, 여성근무자는 그 중에 3명이 있었다. 24시간 항상 임무를 수행하고 있었으며, 교육과 훈련도 정해진 스케쥴대로 소화하고 있었다.

< 미시건 주 소방서 방문 및 응급 후송체계 소개 >

2교대 근무형태로 항상 6~7명은 소방서내에 상주하며 응급상황이 발생하면 출동을 하게 된다. 미국은 각 주마다 정하는 법령이나 지역마다 지니고 있는 Medical Control Authority가 따로 있어서 병원前단계에서 환자를 후송하는 역할과 자격의 기준이 상당히 상이하다. 예를 들어 미시건주의 East Lansing에 근무하는 소방관은 기본적으로 전문소생술 정도의 의학적 술기를 시행할 수 있는 paramedic의 자격을 가지고 있어야하며 소방서에 근무하는 소방관 모두는 방화, 응급처치, 구조 모든 임무를 수행할 수 있어야 한다는 점이 한국에서 방화, 구조, 구급으로 임무가 나뉘어진 형태와 큰 차이가 나는 점이었다.

우리가 방문한 미시건주의 소방서를 살펴보면 각 주에서는 소방서는 어떠한 장비를 갖추고 있어야 하는지에 대해서 규제하고 확인하고 있었으며, 소방관의 자격기준과 교육, 훈련 등 인적자원에 관한 관리와 전적인 권한 및 책임은 소방서장이 가지고 있었다. 이 소방서에 취직을 하기 위해서는 당연히 소방서가 요구하는 자격기준을 갖추고 있어야 하며 Medical Control Authority가 권고하는 바에 따라 주기적인 교육과 훈련을 받아야 지속적으로 직업활동을 할 수가 있다.

방화, 구조, 구급 세가지 임무를 동시에 수행하기에 각각의 상황에 따라 출동의 형태는 상이했다. 방화가 발생하게 되면 모든 대원은 방화 장소에 출동을 하게 된다. 대량환자가 발생하여 대량으로 구급이나 구조가 필요한 경우, 해당 소방서의 역량을 초과하게 되면 사설소방서나 인근지역의 소방서에서 지원을 받게 되는 경우도 있으며, 실제적으로 이러한 상황은 거의 발생하지 않지만 항상 대비하고 있다고 한다.

미국의 구급차는 한국에 비해 2배이상 크고 본인들의 임무가 방화, 구급, 구조 모두를 수행하기에 방화, 구급, 구조에 필요한 모든 장비를 갖추고 있었다. 방화장비는 자신들이 출동후 직접세탁을 할 수 있는 세척장이 따로 있었으며, 한국과 달리 구급장비와 물자들의 대부분은 재사용하는 경우 없이 일회적으로 사용하고 있다고 하며, 전문기도확보를 위한 다양한 기관튜브, 골강내주입을 위한 주사와 환자연결장치, 다양한 주사기 등을 볼 수 있었다.

< 미국 구급차 소개 >

소방관들이 보유하고 있는 자격증이 paramedic으로 실질적으로 수행을 하는 의료행위의 수준은 상당히 놀라웠다. CPR 상황시 BLS 뿐만아니라 병원前단계에서 ACLS(전문심페 소생술)를 시행할 수 있으며, 특히 refractory V.fib이 발생할 경우 아미오다론을 투여하는 경우도 있다고 한다. 빈맥 발생시 아데노신을 투약하고 필요시 율동전환을 위한 제세동기 적용도 할 수 있었으며, 서맥발생시 아트로핀이나 에페네프린, 도파민 등도 사용을 하고 있었다. 실질적으로 한국에서 ACLS, 빈맥 프로토콜, 서맥 프로토콜 등은 병원단계 응급의학과 의사들이 수행하는 수준의 심장과 관련한 응급처치이다.

< 미국 응급장비 키트 소개 >

미국의 병원 전단계 의료행위의 수준은 가히 놀랄 만 했으며, 그 수준을 유지하기 위해 지속적으로 교육을 받고 질 관리를 할 수 있는 시스템에 다시 한 번 놀랐다.

2. 미시건 대학병원 외상 및 화상센터 (University of Michigan Trauma and Burn Center)

(1) 일반현황

미시건 외상 및 화상 센터는 American College of Surgeons(ACS)로부터 소아 및 성인에서의 Level 1 trauma center로 인증을 받았을 뿐만 아니라 인증받은 화상센터를 운영하고 있었다. 미시건 지역의 Level 1 trauma center 2개 중 하나일 뿐만 아니라 소아, 성인, 화상까지 모두 Level 1 센터로 지정된 미국 내에서도 많지 않은 외상센터 중 하나로 미국뿐만 아니라 국제적으로도 많은 역할을 수행하고 있는 센터이다.

< 미시건 대학 병원 방문 >

Trauma Burn center는 1959년에 미시간 지역 최초로 화상전문치료 병동을 시작으로 화상환자에게 전문적인 치료를 제공할 수 있는 시설과 의료진들을 갖추어 왔으며 화상분야에서 국제적인 리더그룹으로서 많은 연구 성과들을 발표해 왔다. 1991년부터 이에 더하여 다양하고 광범위한 종류의 외상환자를 치료 할 수 있는 시설로 발돋움하기 위한 노력을 경주해 왔으며 1993년 ACS로부터 level 1 trauma center로 지정을 받았다.

현재 이 센터는 연평균 1450명의 환자가 입원 치료를 받고 있으며 대부분의 환자들이 중증의 외상환자들이며 이를 치료하기 위한 Acute care surgery 분과의 교수만도 12명을 포함하여 365일 24시간 외상뿐만 아니라 응급수술이 필요한 모든 환자에 대한 특화된 수술을 제공할 수 있는 전문의료진을 갖추고 있다.

또한 미시건 지역사회에서 가장 앞서나가는 센터라는 자부심을 바탕으로 세계 16개국 이상의 나라와 교육 프로그램을 공유하고 의료진을 파견하고 있다. 특히 인도 뉴델리의 Apex trauma center에는 환자 진료의 기술부터 외상교육프로그램, 연구, 외상진료 시스템의 디자인 시스템 등을 제공하여 인도내 최고 수준의 level 1 traum center가 되도록 협력을 하고 있다.

(2) 운영방식

외상센터의 운영방식은 주마다 조금씩 차이점을 가지고 있는데 미시간 주의 경우 우리나라와는 달리 중앙정부나 주정부 주도의 외상센터 관리 체계를 갖춘 것이 아니라 병원 주도의 외상센터 관리 체계를 갖추고 있다.

앞서 Sparrow 외상센터의 경우와 마찬가지로 level 1 trauma center로서의 authority는 주정부로터 받지만 이에 대한 qualify 및 registration은 ACS에서 관리하고 있다. 물론 trauma burn center 역시 Sparrow trauma center와 유사한 의료의 질관리, 의료비용, 외상센터의 주운영비용등의 운영체계를 가지고 있었다.

(3) 진료시스템

진료시스템은 Sparrow 외상센터의 시스템과 크게 다르지 않았다. 이는 미시건 주의 외상환자 진료시스템이 일원화 되어 있기 때문인 것으로 생각된다.

환자의 분류 및 Level 1 trauma center로의 이송은 크게 두 가지 과정을 거치게 되는데 첫 번째는 현장에 위치한 응급구조사/소방/헬리콥터 요원들의 판단에 의해 이송을 결정하는 경우이며 두 번째는 다른 외상센터 또는 병원으로부터 후송 요청을 받고 환자가 이송되는 것이다. 이송된 환자는 Triage area(환자분류소)에서 크게 3단계의 환자로 분류하여 위급한 환자는 red area로 환자의 생체징후는 안정적이나 중등도 이상의 외상을 입은 환자는 yellow area로 외상의 정도가 비교적 심하지 않은 환자는 green area에서 처치를 받게 된다. 물론 이는 따로 마련된 환자분류소에서 이루어지기도 하지만 이송단계에서부터 응급구조사와의 의사소통을 통해 미리 정해지기도 한다.

< 소생실 견학 및 소개 >

환자가 각각의 소생구역에 위치하면 미리 준비하고 있던 외상팀은 빠르게 Primary survey를 진행하고 이후 secondary survey를 진행하면서 소생구역 바로 앞에 위치한 CT실로 이동하여 추가적인 처치를 하거나 위층에 위치한 trauma burn ICU(TBICU)난 수술장으로 옮겨지게 된다.

< TBICU 견학 및 소개 >

이는 앞서 말한 것과 같이 Sparrow 외상센터와 유사하며 국내의 외상센터와도 유사하다고 할 수 있다.

다만 Trauma Burn center 만의 특징적인 진료 시스템은 다음과 같은 것들을 꼽을 수 있다.

첫째, Acute care surgery의 개념이다. 이는 외상 및 화상을 포함하여 장천공, 충수돌기염, 급성담낭염을 비롯하여 일반외과 영역에서 응급수술이 필요한 모든 환자들을 응급으로 수술하고 수술 후 중환자 치료를 제공하는 것을 의미한다. 이는 예상컨대 외상환자에 대하여 수술적 치료의 비율이 줄고 혈관중재술 및 보존적 치료의 비율이 늘면서 외상외과의사들이 수술 기술이 유지하기 어려워지는 것을 막으면서 외상센터 자체의 수익창출을 위한 center의 노력에서 비롯된 개념이라고 생각된다.

둘째, 인증된 화상센터를 동시에 운영하고 있는 점이다. 화상환자의 치료는 큰 틀은 외상환자와 유사하지만 초기 수액치료 및 특화된 수술, 회복 후 재활 등에 있어서는 외상치료와 전혀 다른 분야라 할 수 있다. 이에 따라 trauma burn center의 교수진에는 성형외과 전문의도 포함되어 있었다.

셋째, 대부분의 처치 및 단계에 대한 표준화를 위한 노력이다. 환자가 이송이 결정되는 단계부터 이송 온 후 외상소생실, 환자의 퇴원에 이르기 까지 환자 치료의 대부분의 단계에 대한 표준프로토콜을 만들어 운영하고 있었고 이를 책자로 만들어 배포하여 의사, 간호사 및 응급구조사 등 모든 직원이 자신이 각자의 위치에서 어떠한 일을 하면 되는 지에 대해 쉽게 알 수 있게 만들었다.

< 미시건 대학병원 외상센터 매뉴얼 북 소개 >

2018년도에는 이를 핸드폰 어플리케이션으로 개발하여 더욱 접근성이 높아지도록 하였다. 예를 들어 외상환자의 초기 처치가 이루어지는 외상소생실의 경우 환자가 소생실에 위치했을 때 각 의료진이 서야할 위치와 위치에 따른 역할이 모두 명시되어 있으며, 외상환자 도착 전 준비되는 물품 선반조차도 어느 자리에 어떠한 물품이 위치되어야 하는지 까지 모두 정해져 있고 선반에도 그것이 명시되어 있었다. 이는 다년간의 노력과 지속적인 토의를 통해 현재의 표준화를 이루었음을 잘 알 수 있는 부분이었으며 병원의 환자 진료에 있어 오류를 줄이려는 노력을 엿볼 수 있는 부분이었다.

(4) 후송체계

우리나라와 동일하게 환자 발생 시 신고는 911로 통일되어 있다. 중앙 911 센터에서는 사고접수를 하게 되면 사고현장에서 가장 가까운 EMS 시스템을 지정하여 환자를 후송하게 된다. 환자가 후송되는 단계부터는 우리나라 119 시스템과 큰 차이가 있는데 우리나라 119의 경우 소방에서 운영하는 구급차 및 헬기를 이용하여 환자를 후송하게 되지만 미국의 경우 지역에 따라 소방서에서 운영하는 후송시스템 또는 정부가 운영하는 EMS agency을 이용하기도 하고 민간에서 운영하는 구급차(private EMS agency)를 이용하여 환자를 후송하기도 한다.

< 후송체계 강의 >

중앙정부나 주정부는 이러한 후송업체들을 직접 통제하는 것이 아니며 주의 여러 county 들을 세 개씩 묶어(tri-county) 이 최소단위 안에 일정한 수의 EMS 업체들의 허가를 주게 되고 환자 발생 신고를 접수하면 가장 최기 지역에 있는 구급차를 이용하여 최기 거리에 있는 외상센터에 후송하게 된다. 다만 EMS 업체들은 특정한 자격 요건을 갖춘 응급구조사를 선발하여 구급차에 탑승시켜야 하며 이에 대한 점검을 일정 주기로 받아야 그 자격을 유지할 수 있다.

Trauma Burn center는 특징적으로 병원에서 직접 헬리콥터 및 비행기를 환자 이송을 위해 운영하고 있었다.

< 미시건 대학병원 외상센터 헬기장 >

이 센터에서는 총 3대의 헬기와 1대의 비행기를 운영하고 있었으며 1대의 헬기는 병원내 헬기장에 상주하며 24시간 환자 이송을 위한 준비를 하고 있으며 1대는 비행기와 같이 별도의 격납고 및 활주로에서 임무수행을 위해 대기하고 있다. 나머지 1대의 헬기는 대량 환자 발생, 고장 등에 대비한 예비용으로 유지하고 있었다. 또한 이러한 헬기나 비행기에 탑승하기 위한 별도의 응급구조사(Paramedic)을 운영하고 있으며 이들을 Survival Flight라 호칭하며 이러한 임무를 수행하기 위해서는 대학병원급 또는 level 1/2 trauma center에 있는 중환자실에서 최소 5년 이상의 근무경력과 소아분과에서의 2년 이상의 근무경력을 비롯하여 기본적으로 최상위 등급의 응급구조사 자격증을 가지고 있어야 한다.

< 소아 환자용 헬기 후송 장비 소개 >

이 병원에서 운영하고 있는 헬리콥터의 경우 비디오 후두경, 휴대용 초음파, 일반 인공호흡기 및 질소가스 인공호흡기를 보유하고 있으며 기타 환자의 소생을 위한 기본적인 장비들을 모두 보유하고 있었다. 이러한 헬리콥터들은 현장에 위치한 응급구조사들에 의해 환자가 매우 위중하다고 판단되는 경우에 요청되어지기도 하며 병원간 운송을 위해서 요청되어지기도 한다.

(5) 교육프로그램

앞서도 언급되었듯이 Level 1 trauma center와 Level 2 trauma center의 차이점은 임상능력이 아닌 교육과 연구에 있다. 따라서 우리가 방문한 trauma burn center는 여러 가지 교육프로그램을 만들어서 운영하고 있었는데 크게 2개의 분야로 나누어 생각해 볼 수 있다. 첫 번째는 실제 직접 환자를 치료하는 의료진을 위한 교육이고 두 번째는 외상환자 발생을 예방하거나 최소한의 처치를 교육하는 지역사회 기반의 교육 프로그램들이다.

1) ATLS(Advanced Trauma Life Support

이 교육프로그램은 ACS에서 개발한 프로그램으로 외상환자를 처치를 위한 기본적인 시스템 및 술기를 교육하는 프로그램으로 이 센터에서는 연간 3~4회 정도 의대생, 인턴 및 저년차 외과계 전공의에게 교육을 제공하고 있었다. 이는 현재 대한외상학회에서 제공하고 있는 한국형외상처치술(KTAT)와 유사한 것으로 생각된다.

2) ATCN(Advanced Trauma Care for Nurses)

이 교육프로그램은 간호사를 위한 교육으로 외상환자 간호를 위한 기본적인 술기와 중요사항들을 교육하는 프로그램으로 Trauma Burn ICU 및 ACS 병동에서 근무하는 모든 간호사들은 이 교육을 반드시 이수해야 한다.

3) ATOM(Advanced Trauma Operative Management)

이 교육프로그램은 실제 외상환자 수술 술기를 배우기 위한 실습 교육으로 ACS에서 1998년 개발하여 교육을 시작하였다. 실습은 주로 돼지 모델을 이용하여 이루어진다. 이 센터에서는 연 1~2회 정도 교육을 제공하고 있었으며 주로 고년차 외과계 전공의, 외상전임의들이 교육 대상자이다. 이는 현재 대한외상학회에서 제공하고 있는 ESPIT와 유사한 것으로 생각된다.

4) ASSET(Advanced Surgical Skills for Exposure in Trauma)

이 교육프로그램은 실제 외상으로 인해 사망한 환자들의 시신을 이용하여 이루어지는 교육으로 신체의 각 부위별로 외상을 입은 경우의 해부학적인 변화를 관찰하고 이를 교정하기 위한 수술술기를 연습하는 교육으로 숙련된 외상외과 전문의 양성을 위한 가장 높은 단계의 교육프로그램이라고 볼 수 있다.

5) RTTDC and DMEP

이 두가지 교육프로그램은 전문가를 위한 프로그램으로 지역사회에 재난이 발생하거나 대량환자가 발생했을 때 이를 처리하고 처치하는 일련의 과정을 수행한 교육으로 년 1회 또는 격년으로 진행하고 있었다.

6) Injury prevention program

Level 1 trauma center에서는 아주 많은 종류의 지역사회 대상 교육프로그램을 운영하고 있었는데 이는 여러 가지 접근 가능한 resource를 이용하여 외상발생 원인 및 외상환자의 사망원인을 분석하여 외상환자 자체의 발생을 막거나 현장에서의 사망률을 줄이기 위한 노력들을 하고 있었다. 예를 들어 외상환자의 가장 흔한 원인인 노인들의 낙상을 예방하기 위한 낙상예방활동 및 교육, 현장에서의 출혈을 최소화하기 위한 stop the bleeding 통한 지혈법 교육뿐만 아니라 학교를 방문하여 학생들에게 심폐소생술을 가르치는 것까지 외상센터에서 진행하고 있는 것을 알 수 있었다.

(6) 기타 특이사항

1) 질 관리 시스템(Quality Improvement System)

미시간을 비롯한 미국내 외상센터들은 환자의 안전을 보장하고 적절한 치료를 제공하기 위해 지속적인 노력을 하고 있었다. 이러한 노력들을 질 관리 시스템이라 부르고 있으며 이는 외상센터 내에서 여러 지표들을 선정하여 내부적으로 이를 의료진에게 피드백하고 개선할 수 있는 것에서 출발하여 미시간주를 8개의 지역으로 나누어서 위원회를 구성하여 중증외상 뿐만 아니라 대량환자발생, 재난, 테러 등에 대비한 준비 및 예방활동도 시행하고 있다. 또한 8개의 지역별로 1년에 4차례의 모임을 가지면서 외상으로 인한 주요사망환자에 대한 Mortality Conference를 통해 보다나은 치료를 제공하기 위해 노력하고 있었다.

또한 MTQIP(Michigan Trauma Quality Improvement Program)는 미시간 지역의 32개 외상센터가 참여하는 프로그램으로 각 병원의 프로그램 매니져와 의사, 간호사, 응급구조사에 이르기까지 다양한 사람들이 참여하여 환자상태, 환자처치, 변이요소 크게 3가지로 구분을 하여 Flow를 만들고 이 조합에 따라 결과치를 분석하여 질적 관리를 위해 노력하고 있었다.

< 외상센터의 질 관리 시스템 교육 >

2) 연구

이 센터는 여러 가지 외상환자 치료의 발전을 위해 매우 다양한 연구들은 진행하고 있었으며 이를 바탕으로 유수의 학술지에 많은 수의 논문을 발표하였다. 또한 연구를 담당하는 교수를 따로 선임하여 후향적 연구뿐만 아니라 전향적 연구도 같이 진행하고 있다. 뿐만 아니라 지속적으로 주요 학술지의 논문을 검색하고 최신지견을 센터에서 운영하고 있는 프로토콜에 담기 위해 꾸준히 노력하고 있다.

3. 메릴랜드 대학병원 외상센터( R Adams Cowley Shock & Trauma Center)

(1) 일반현황

R Adams Cowley Shock & Trauma Center는 메릴랜드 대학 병원내에 위치하고 있으며 메릴랜드주의 primary adult resource center로서의 역할을 하고 있다. 지난 40여년 동안 150,000명 가량의 외상환자를 치료 하였고 매해 8000명 가량의 외상환자를 치료하며 그 생존율은 96%에 달한다.

< R Adams Cowley Shock & Trauma Center 전경 >

2017년 6월부터 2018년 5월까지 1년 동안 총 6142명의 외상 환자를 치료했으며 이중 83%의 환자는 육상 교통수단을 통해 내원하였고 나머지 17%는 항공 교통수단을 통해 내원하였다.

내원 환자중 남성이 68%, 15~35세가 43%, 56세 이상이 28%, 36~55세가 28% 를 차지하였다.

외상의 원인을 분석해보면 교통사고 35%, 추락 및 낙상 32%, 폭력   (총기 등) 12% 등의 결과를 보였다.

(2) 외상센터의 운영

미국의 외상센터는 level에 따라 5단계로 구분이 되며 각기 수행하는 역할은 아래와 같다.

(가) Level I : 외상전문치료 + 규모 + 교육 및 연구

외상전문치료는 응급실에서 수행하는 전문외상처치술(Advsnced Trauma Life Support)은 물론 시간의 촌각을 다투는 외상환자에게 시행하는 소생술(Damage Control Resuscitation)과 수술 (Damage Control Resuscitation)이 가능해야 하며 수술 후 중환자 처치 또한 시행할 수 있어야 한다.

< R Adams Cowley Shock & Trauma Center 운영방식 강의 >

"R Adams Cowley Shock & Trauma Center"는 메릴랜드주에서 level I을 능가하는 “primary adult resource center"로 지정되어 운영되고 있으며 같은 관내에서 level I 외상센터로는 존스홉킨스 병원이 역할을 하고 있다.

(나) Level II : 외상전문치료는 가능하나 규모나 교육 및 연구의

기준은 부합하지 않음

(다) Level III : 응급의학과, 외과, 마취과 상주하며 수술 가능
(라) Level IV : 의사와 외상전문간호사 상주

(마) Level V : 전문외상처치술(Advsnced Trauma Life Support)

정도를 수행할 수 있는 능력을 갖춤

(3) 진료시스템

R Adams Cowley Shock & Trauma Center는 모든 외상환자가 응급실이 아닌 trauma resuscitation unit(TRU)로 이송된다.

< 헬기 후송 및 응급 처치 견학 >

< 헬기 후송 및 응급 처치 견학 >

외상팀은 총 3팀이 운영되고 있으며 1팀당 전담전문의 1명, 전임의 1명, 외상외과 수석 전공의 1명으로 수술팀이 구성되고 TRU에는 외과계 수석 전공의 1인, 응급의학 수속 전공의 지도 감독하에 3~6명의 외상전공의들이 근무하고 병동주치의로 전공의들이 2~3명 배치되며 모든 전공의들이 외과계 및 응급의학 수석 전공의에게 1차 지도 감독을 받고 수석 전공의들은 전문의 수술팀에 2차 지도 감독을 받는 형태로 운영된다.

3개의 외상팀은 3주 스케줄로 순환근무를 하며 4주차에는 연구 주로 운영한다.

외상 중환자실의 경우 중환자의학 전문의가 2명 상주하고 있으며 외상팀 전문의들과 협진 체계를 유지하고 있다.

(4) The GO-TEAM

R Adams Cowley Shock & Trauma Center는 사고 현장에서 증증외상환자들에게 전문적인 소생술을 시행할 수 있는 the GO-TEAM을 유지하고 있다. The GO-TEAM은 병원 전단계에서 중환자 치료 및 수술적 치료를 제공함으로서 메릴랜드주 EMS 시스템에서 핵심적인 역할을 담당하고 있다.

The GO-TEAM은 전담의사와 마취간호사로 구성되어 있으며 2018년 보고에 따르면 16번의 요청이 있었고 총 3회의 출동이 있었다.

(5) 외상중환자실

외상중환자실은 6베드 단위로 운영하고 있으며 1년에 1,900명 이상의 환자를 진료하고 있다.

< R Adams Cowley Shock & Trauma Center 소생실 >

(6) 고압산소치료 센터

R Adams Cowley Shock & Trauma Center는 일산화탄소 중독, 잠수병, 연기흡입, 방사선치료 부작용, 잘낮지 않는 상처 치료 등을 위해 고압산소치료센터를 운영하고 있다. 2018년 보고에 따르면 5198명을 치료했고 그 구성을 보면 0.7%는 응급실을 통한 내원, 35.1%는 입원환자, 64.3%는 외부 환자 였다. 메릴랜드주내에서 유일하게 multi-place chamber를 보유하고 있고 침상에 누운 환자들의 경우 최대 10명이 한번에 치료 받을 수 있고 보행이 가능한 환자들의 경우 최대 23명까지 한번에 고압산소치료를 받을 수 있다.

< 고압 챔버 >

(7) 교육 시스템

R Adams Cowley Shock & Trauma Center는 중환자의학 및 외상환자 처치에 대한 교육 프로그램을 운영하고 있다. 교육센터는 1,000 제곱미터 크기의 시뮬레이션 센터를 구축하여 운영하고 있으며 4개의 연구실, 3개의 강의실과 토의실로 구성되어 있다. 시뮬레이션 센터에서는 ATLS, ATCN, ATOM, CALS, BEST 등의 교육을 수행하고 있으며 의료진 뿐만이 아니라 관내 EMS 시스템의 큰 한축을 담당하는 paramedic들에 대한 교육도 활발히 진행하고 있다.

(8) 연구 시스템

R Adams Cowley Shock & Trauma Center는 Shock, Trauma and Anesthesiology- Organized Research Center (STAR-ORC)를 구축하여 운영하고 있으며 이는 미국내에서 첫번째로 지정 받은 외상전문 연구센터이다. 외상 관련하여 현재 최소 15가지 이상의 연구가 활발히 진행중이며 다양한 부처에서 펀딩을 받아 연구활동을 지원하고 있다. 특징적인 것은 Contract & Grants specialist 들이 연구센터 소속으로 있어 모든 연구의 제의 및 펀딩을 담당하고 있어 연구자들은 연구에만 전념할 수 있는 구조가 확립되어 있다.

(9) 수련 시스템

R Adams Cowley Shock & Trauma Center의 Surgical critical care fellowship 은 수술중환자 분야, 마취과, 정형외과, 응급의학과, 급송기 응급수술 등의 분야에 걸쳐 21개의 프로그램이 운영중이다.

2018년 보고에 따르면 의료진 외에도 외료업 종사자들, 의과대학생, EMS 제공자 들에 대한 교육을 400 학급 이상을 교육하고 있다.

< 시뮬레이션 센터 운영을 통한 실전 교육 >

(10) 외상 예방 프로그램

R Adams Cowley Shock & Trauma Center는 외상 예방을 위한 다양한 프로그램을 운영하고 있다.

Center for injury prevention & policy(CIPP) 는 2018년 보고에 따르면 41개 프로그램을 운영하고 있으며 9,155명의 학생 및 지역사회 구성원들에게 외상 예방교육을 실시하였다. 여러 프로그램들 중에 특징적인 것은 the Stop the Bleed campaign인데 이는 병원의 위치가 볼티모어시인 관계로 총기 사고 등이 많은 관계로 압박 지혈법과 지혈대 사용법을 교육하는 프로그램으로 지역사회 특징에 맞춰 프로그램을 운영함으로서 지역사회에 이바지하고 있다.

Ⅱ. 미국의 외상체계

1.  미국 외상센터의 발전 및 연구, 관리시스템 이해

(1) 기원

외상센터가 생기게 된 기원은 미국의 자동차 산업이 처음으로 시작이 되고 난 후 1896년 교통사고로 환자가 발생을 하였으나 제대로 된 처치를 하지 못하고 허무하게 환자가 사망을 하게 되면서부터 외상센터를 만들어야 한다는 인식이 생기기 시작했다. 참고로 2017년 미국에서 교통사고로 인한 사망자수는 40,100명에 달했다.

수십년의 세월이 흘러 1941년 버밍엄 외상센터가가 미국정부의 지원을 받아 처음으로 개소를 하였으며, 1966년 Sparrow외상센터와 같은 민간외상센터인 Cook외상센터가 개소를 하였다.

(2) 중중외상환자의 사망분포

중증외상환자는 사망하는 시기에 따라 크게 3단계로 구분을 한다.

(가) 1st Peak : 손상이 발생을 하는 순간의 기전에 따라 현장이나 병원도착 직후 사망을 하게 되는 경우를 일컬으며, 손상기전 자체로 인해 두개골이 파열되면서 뇌실질까지 파열되거나 대동맥이나 심장일부가 찢어지는 등 심각한 손상으로 인해 현대의학으로 살리기 힘든 경우이며, 중증외상으로 인한 사망자 중 50%가 해당된다.

(나) 2nd Peak : 골든타임이 적용되는 구간으로 현장사고 발생시점부터 수술장까지 최대한 빠른 시간 내에 도착할 것을 권고하고 있으며, 대개 1시간으로 이해를 한다. 경추골절, 두 개내 출혈, 심각한 상하지 손상, 관통상 등이 해당하며 신속한 처치를 받지 못할 경우 수술장에서 수술을 받지 못하고 사망하게 되는 경우를 일컬으며, 중증외상환자의 사망 중 30% 정도를 차지하게 된다.

(다) 3rd Peak : 중증외상환자가 발생을 하고 난 후 수술까지 무사히 받았으나 외상으로 인해 출혈, 저체온증, 대사적 산증이라는 3가지의 악순환을 그리며 다발성장기부전, 파종성혈관내응고장애 등으로 인해 중환자실에서 사망을 하게 되는 경우를 일컬으며 중증외상사망자의 20%가 이 구간에 해당한다. Sparrow 병원 뿐만 아니라 미국의 병원단계에서의 관심은 3rd Peak 구간에서 질적 높은 치료를 시행하는 것이다.

(3) 외상치료에 관한 연구

1979년부터 외상치료에 관한 연구가 저명한 학술지에 실리기 시작을 하였으며 외상환자는 외상센터로 후송을 해야 사망을 줄인다는 보고가 되기 시작을 했다. National Trauma Bank라는 국가간의 외상환자에 관한 정보를 수집을 하고 있으며, 독일에서도 활발한 연구가 진행이 되고 있다.

(4) 외상환자의 발생분포

성별과 연령에 따라서 구분을 해보면 남성은 20대와 50대 두 구간에서 높이 나타나며, 여성은 80대에서 높이 나타나는 경향이 있다. 60~70대를 기준으로 이전은 남성이 높고 이 후부터는 여성이 높아지는 경향이 있다. 남성은 주로 교통사고나 산업현장에서 근무를 하다 다치는 경우가 많으며, 여성은 주로 낙상이 많다.

손상기전에 따라서는 낙상, 교통사고, 압궤손상, 자상 순으로 높이 나타나는 것을 볼 수 있으며, 흔하게 발생하지는 않지만 총상의 경우 사망률이 가장 높은 손상기전으로 알려지고 있다.

(5)  외상센터 질관리를 위한 다양한 시스템

외상센터의 질적인 향상을 위해 미국외과학회, 지역외상학회 등 다양한 위원회들이 있으며, 위원회는 의사, 간호사, 응급구조사, 전문관리자 등 다양한 방면의 인력들로 구성이 된다. 미시간에서는 8개의 지역으로 나누어서 각 위원회가 활동을 하고 있으며, 중증외상 뿐만 아니라 대량환자발생, 재난, 테러 등에 대비한 준비 및 예방활동도 시행하고 있다. 8개의 지역별로 1년에 4차례의 모임을 가지면서 외상으로 인한 주요사망환자에 대한 Mortality Conference를 시행한다. 살릴 수 있는 중증외상환자를 살리는 것이 가장 중요하기에 환자 치료의 질을 향상시키기 위해 의사, 간호사, 응급구조사, 전문관리자들의 합동관리시스템이 있으며 이를 “Dyad”라고 명명한다.

외상환자에 관련한 정보의 관리는 외상환자의 치료에 있어서 질적인 향상을 가져올 수 있는 가장 중요한 부분이다. 외상환자 개개인의 손상기전, 나이, 치료기간, 수술명 등의 정보를 입력하고 질적으로 관리하고 연구하는 전문인력의 역할도 외상환자의 질적향상을 위한 관리에 큰 기여를 하고 있다. 정보관리의 표준화를 위해 병원자체적으로 입력한 정보가 제대로 입력이 되었는지를 확인하는 시스템을 갖추고 있으며 외상센터간에도 서로의 정보입력이 제대로 이루어지고 있는지 확인하는 시스템을 갖추고 있다.

MTQIP(Michigan Trauma Quality Improvement Program)라는 미시간 지역외상협의회가 만든 프로그램을 통해 환자상태, 환자처치, 변이요소 크게 3가지로 구분을 하여 Flow를 만들고 이 조합에 따라 결과치를 분석하여 질적으로 잘 관리하기 위한 프로그램도 가지고 있다.

(6) 전문적인 외상치료를 위한 노력

Sparrow 외상센터는 보다 나은 치료를 하기 위해 오래 전에 발생한 사고를 분석하여 교훈을 얻고자 연구를 하고 있었다. 1927년 Bath라는 학교에서 발생한 대량외상환자의 경우를 분석하여 현재 본인들의 시스템에 반영할 부분은 없는지에 대한 연구를 수행하고 있었으며, 외상에 관한 최근의 논문이나 가이드라인을 수시로 확인하여 전공의들을 교육하고 임상에 적극적으로 반영함으로써 의학적 근거에 기반한 최선의 치료를 시행하고자 노력하고 있다.

2. 병원 前단계 응급의료체계 이해

(1) 병원前단계 응급의료체계의 발전과정

미국에서 병원전단계 응급의료체계에 대한 관심과 발전이 시작된 시기는 1970년대이다. 교통사고가 증가하기 시작했으며, 이 시기에 기본소생술 등도 시작되었다. 70년대말부터 80년대초에 병원전단계 응급의료체계가 본격적으로 구축이 되기 시작했으며, 90년대부터 전문화된 인력이 보강되기 시작했으며 2000년대 들어서부터 보건복지부, 소방청, 행정안전자치부 등의 각 부처의 역할이 분장되기 시작을 하며 현재에 이르게 된다. 아래는 연대별 미국 응급의료체계의 슬로건이다.

-1970년대 : Modern Day EMS

-1980년대 : System Development

-1990년대 : "Best Practices"

-2000년대 : "Evidence based Practices"

(2) 정부와 Medical Control Authority의 역할

주정부의 병원前단계 응급의료체계가 생기고 주법령이 생기면서 각 지역을 담당하게 되면서 그에 따른 통제 권한을 가지게 되는 조직이 생기게 되고 그 대표적인 조직이 Medical Control Authority이다. 전문적인 인력을 양성하기 위해 2년제 대학교육과정을 만들고 교육과 훈련을 시행하게 되면서 1970년대 911 시스템을 만들 수 있었고 1980년대부터 보다 완숙된 시스템으로 발전을 할 수 있었다.

(3) 타부서와의 관계

병원前단계에서 하는 일이 병원에서 하는 진단이나 치료가 아니라 정해진 프로토콜로 임무를 수행하고 있지만 병원과의 관계는 중요하다. 현장에서 환자가 생기면 라디오나 전화 등으로 연락을 하고 병원으로 이송을 하는 것은 외상이 아닌 다른 중증환자에서도 마찬가지이다. 병원에 도착한 구급대원은 1분 동안 간력하게 병원의료진에게 환자의 상태에 대해서 구두로 대면하여 간략하면서도 중요한 사항이 빠지지 않도록 인계해 주어야 하며, 이 후 환자의 기록을 전산으로 작성을 하여 정보관리에 도움을 주어야 한다. 병원단계와 병원前단계가 명확히 하는 일이 구분되어 있으나 연속선상에 있고 병원前단계에서의 환자의 중요한 임상정보의 누락은 환자를 위험하게 만들 수 있기 때문이다. 이 외에도 항상 구급차의 구급키트에 정해진 약품의 정수, 정량을 채우는 약사와의 관계도 중요하다.

Ⅳ		결 론

1. 시사점

1. 응급구조사의 교육 및 역할의 확대

미시건 지역 외상치료체계 중 특징 중 하나는 잘 갖추어진 환자 후송시스템과 응급구조사(Paramedic)의 다양한 역할이다. 앞서도 언급했듯이 미시건주의 경우 주로는 Private EMS 회사들이 환자 후송에 참여하고 있으며 이들은 환자 후송 간 지속적으로 외상센터의 의료진과 커뮤니케이션을 하면서 환자에게 필요한 즉각적인 수액주입이나 기관삽관, 흉부바늘감압술 등을 시행하고 있었다. 통일되지 않은 EMS 기관들이 존재함에도 불구하고 일정한 자격요건 및 교육프로그램을 이수하게 함으로서 초기 소생술의 질을 관리하고 있었으며 현재 국내 응급구조사보다 훨씬 많은 처치를 수행하고 있었다. 외상환자에 있어서 골든아워(Golden Hour)는 환자 발생 후 1시간으로 현재 우리 실정상 이의 대부분은 환자 이송과정에 쓰여 지고 있다. 그럼에도 불구하고 현재 우리나라 소방 응급구조사들은 기관내 삽관, 흉관삽입술, 수액치료 등을 아예 할 수 없거나 제한적으로 하도록 제도적으로 막고 있다. 또한 이로 인해 응급구조사 교육에 있어 이 부분에 대한 교육은 거의 이루어지지 않을 수밖에 없는 상황이다. 하지만 미국 응급구조사에 비해 국내 응급구조사들의 능력이 떨어지는 것은 아닐 것이다. 따라서 응급구조사들에 의한 필수적인 처치들이 가능하도록 제도적인 변화가 시급하며 교육프로그램에도 이를 반드시 포함하도록 하는 노력이 필요할 것으로 사료된다.

2. 교육 및 연구 분야의 확대

현재 우리나라는 국가에서 권역별로 미국의 level 1 trauma center와 유사한 권역외상센터를 지정하여 운영하고 있다. 하지만 미국의 개념에 비추어 볼 때 아직 완벽한 level 1 trauma center라고 보기에는 어려운 부분이 있다. 이는 제도적, 경제적인 지원이 환자 치료에만 집중되어 있기 때문이여 각 센터들도 인력 부족 및 제정부족으로 인하여 교육 및 연구 등에 매진할 수 없기 때문이기도 하다. 따라서 추후 현재 권역 외상센터 중 일부 외상센터를 선정하여 level 1 trauma center로 지정하고 교육 및 연구를 위한 경제적, 제도적 지원 시행하는 것이 바람직할 것으로 생각된다.

3. 환자 치료 표준화

Trauma Burn center의 가장 주목할 만 점 중 하나는 매우 자세하게 기록되어 있는 환자 진료 관련 매뉴얼이다. 이 센터는 표준화된 매뉴얼을 의료진에게 제공함으로서 모든 환자에게 최대한 동일한 수준의 치료를 제공하기 위해 노력하고 있으며 이를 통해 환자 진료에 있어 혼돈을 최소화하고 있다. 또한 ACS에서는 그동안의 데이터를 바탕으로 외상센터가 갖추어야할 시설, 장비, 인력, 건축에서 질관리에 이르기 까지 표준화된 지침서를 제공하고 있다. 현재 우리나라는 아직 전문적인 외상센터 운영의 시작에 불가한 상태이나 향후 안전하고 수준높은 외상 치료를 제공하기 위해서는 보건복지부 차원의 지침서 개발 및 각 센터 특성에 맞는 표준화 매뉴얼을 개발하기 위한 노력이 필요할 것으로 생각된다.

2. 결론 및 제언

현재 대한민국 정부는 범부처 합동으로 ｢중증외상 진료체계 개선 대책｣을 마련하고, 대한민국의 중증외상체계를 개선하여 소중한 국민의 생명을 보호하고자 하고 있다.

구체적으로는 환자이송부터 진료 단계까지 중증외상진료체계 전(全) 과정과 권역외상센터 운영 전반에 대한 3대 분야, 총 27개 추진과제 마련하여 추진하고 있다. 이 과정에서 다양한 분야의 전문가 자문과 직접 권역외상센터 방문을 통한 생생한 현장의 목소리 적극 반영하고 있다.

병원 전(前)단계에서는 응급환자 중증도 분류 일원화, 헬기이송체계 강화 등 적절한 응급처치 및 신속한 이송서비스를 제공하고, 병원 단계에서는 의료진 근무여건 개선, 외상전문인력 양성 등을 통해 외상센터 진료역량을 강화하고자 한다. 인프라 측면에서는 권역외상센터 관리 강화 등 중증외상센터 진료체계 기반을 조성할 계획이다.

미국 역시 외상센터 발생 초기인 1896년부터 무수한 시행착오를 거쳐 현재의 외상체계를 갖추었다. 우리 역시 시행착오를 통해 체계를 마련하고 있으며, 이러한 시행착오를 최소화하기 위해 미국의 선지 외상 의료체계를 통해 앞서 언급한 정책적 시사점을 우리 제도에 접목할 필요가 있을 것이다.

붙임		개인 보고서

중증외상 역량강화 교육과정 학습내용 및 적용 방안

충북권역 외상센터장  이 무섭

담당업무 :

(현황)

충북대학교병원이 충북권역 외상센터로 선정 이후 2년반 동안의 준비기간을 거쳐 2017년     12월 개소를 하였고, 중증외상 환자 진료 실적도 급속도로 증가하는 상황이다. 외상 환자의    진료 체계의 개선을 위하여 계속하여 노력하고 있으며 이에 따라 예방 가능 사망률도 점진    적으로 감소하고 있는 것으로 자체 판단하고 있다.

(문제점)

중증외상 환자의 신속하고 적절한 치료를 위하여는 여러 시스템이 유기적으로 잘 맞물려 돌    아가야하는데, 권역외상센터는 환자 진료를 위한 인력,장비 및 시설 등을 완벽히 준비하고,    또한 지역 의료기관들 및 119구급대와 유기적인 협조를 통하여서 환자 후송이 신속하고 적    절하게 이루어지도록 노력하여야겠다. 대부분의 문제들은 지속적인 노력을 통하여 개선해     나갈 수 있겠으나, 현재 우리가 안고 있는 가장 큰 문제는 전문 진료 인력의 부족이라 하겠    다.

학습내용

Sparrow Trauma Center

외상센터의 발전 역사,미국의 EMS system에 대하여 소개 받았고 열띤 질의가 이루어졌다.기본적으로 미국의 외상센터들은 자생적으로 민간주도로 만들어지기 시작했고, 충분한 기간의 발전을 통하여 현재 모습으로 성장한 것으로 보인다.

지역 소방서를 방문하여 조직과 시설 , 장비등에 대해 소개 받았다.

University of Michigan, Division of Acute Care Surgery

중증외상만이 아닌 acute care surgery에 대한 개괄, QI 프로그램, 외상-화상 중환자실, 외상 교육 프로그램, 헬기 후송, 외상 예방 프로그램 등에 관하여 강의 받고 병원 tour 하였다. 외상과 함께 acute care surgery 개념으로 급성 환자 치료에 중점을 둔 시스템으로 운영하고 있었고, 화상 치료에 상당히 전문화되어 있었으며, 우리나라에서는 아직 미미한 외상의 예방을 위한 활동도 적극적으로 이루어지고 있었다. 현재 우리나라는 외상전담 전문의들이 외상 환자만을 진료하도록 강제하여 각과의 타 subspecialty에 대한 진료를 근원적으로 차단하고 있는데, 이러한 점도 외상 전담의 지원이 부진한 이유 중 하나가 된다고 보고 , 좀 범위를 넓혀서 acute care surgery 개념을 도입하면 도움이 될 것으로 여겨진다.

Maryland Shock Trauma Center

센터 전반에 대한 소개를 듣고 센터 tour를 하였고, 헬리패드, simulation training, trauma team의 구성 및 responsibility, 재정, CCRU 및 LRU 등 중환자실에 대한 소개, 대형 재난 대응 등에 대해 강의를 들었고, 이틀째에는 직접 환자진료 견학과 simulation 교육 참여를 해 보았다. 타 센터에서 없던 simulation center가 좋았는데 전담 인력과 많은 재정이 필요한 것으로 우리나라에 도입하기에는 시간이 필요할 것으로 보이나 적절한 환자 진료를 위한 진료진의 교육에는 반드시 필요한 프로그램으로 여겨진다.

적용방안

선진국의 선진 외상센터들은 그 역사도 길고 인력이나 재정지원도 풍부하여 상당히 높은 수준을 달성하고 있는데, 우리나라와는 시스템의 차이가 커서 그대로 따라가기에는 모든 면에서 역부족이라고 본다.

특히 인력면에서 볼 때 선진 외상센터는 전담전문의의 숫자가 아주 많지는 않으나 잘 트레이닝된 fellow, chief resident들이 전문의를 보좌하고, 많은 수의 전공의들이 다양한 training program에 의하여 외상센터 업무를 담당하고 있었다. 우리나라의 경우는 현 시점에서 fellow나 훈련된 전공의의 파견을 기대할 수는 없으므로, 우선 전담전문의의 인력이라도 충분히 확보하는 것이 중요하겠다. 그러나 지방 병원이라는 불리함, 외상전담전문의에 대한 신분 보장의 부재 및 처우 등 여러 요인으로 인하여 전담전문의 지원이 매우 저조하다. 더구나 중증외상의 초기 진료에 필수과인 외과, 흉부외과, 신경외과 등은 전공의 수가 매우 적어 비외상 진료 부분에서조차 전공의 부족 현상이 심각하므로 외상센터로의 전공의 파견은 기대하기가 불가능하다. 이런 이유로 적은 인원의 전담 전문의로 1년 365일을 상시 대기하며 진료하느라 전담전문의들의 피로도가 매우 심각한 현실이므로 이에 대한 해결이 급선무라 하겠다. 정부에서 외상센터가 없는 병원에서 외상센터를 운영하는 병원으로 전공의 파견을 보내도록 유도한다던지, 외상센터의 전공의 TO를 추가로 주는 방편들은 일시적일 수는 있으나 근본적인 해결책이 되지 못한다고 본다. 정형외과를 제외하고  외과, 흉부외과, 신경외과는 전공의들이 지원을 기피하기 때문에(지방 병원은 특히 더 심함) 파견오는 전공의도 정형외과 뿐이고, 추가 TO를 줬을 때 지원하는 전공의도 정형외과 뿐일 가능성이 매우 크다. 따라서  외과, 흉부외과, 신경외과 전공의들을 확보할 수 있는 방안이 필요한데, 이는 전체적인 전공의 수급 정책의 변화가 없고는 불가능하다고 하겠다.

선진 외상센터들에서는 환자 진료 시스템이 잘 format되어 있었는데 우리나라에서도 환자 진료 지침을 조속히 잘 마련하여 표준화된 진료가 이루어지도록 하여야겠다.

이외에도 구급대원에 대한 교육이나 구급대원과의 긴밀한 협조 및 의견교환을 통하여 병원 전 단계의 처치 수준을 끌어올리고, 신속한 후송이 적절한 병원으로 잘 이루어지도록 노력하는 것도 필요하겠다.

Maryland Shock Trauma Center의 simulation 교육 프로그램은 전담 인력과 많은 재정이 필요하나 적절한 환자 진료를 위한 진료진의 교육에는 반드시 필요한 프로그램으로 여겨지며, University of Michigan 의 prevention program도 배워야할 부분으로 여겨진다.

전반적으로 볼 때 미국의 외상센터들은 자생적으로 민간주도로 시작하여 충분한 기간의 발전을 통하여 현재 모습으로 성장한 것으로 보이는데 정부주도의 사업으로 이루어지는 우리나라와는 시작부터가 다르므로 무조건 bench-marking할 수는 없을것으로 보며, 짧은 시간에 빠른 성과를 얻기 위해서는 정부주도의 형식이 나을수도 있다고 본다. 단지 정부주도의 사업을 하더라도 규제 중심이 아니라 각 센터의 자율을 최대한 보장하고, 각 센터의 지역적인 특성도 고려하여 일률적인 평가 잣대를 지양하고, 정부는 규제나 평가를 통한 제재보다는 최대한의 지원에 중점을 두는 것이 필요해 보인다.

종합하여 볼 때 현재 우리나라의 중증외상 시스템도 짧은 역사나 제한된 인력과 재정 상황에 비추어 볼 때 비교적 훌륭히 발전해 왔다고 생각되며, 우리가 부족한 부분에 대한 정책적 지원과 투자가 적극적으로 이루어진다면 선진 외상센터들보다 훨씬 빠른 시일내에 괄목할만한 발전을 이루어낼 수 있을 것으로 본다.

개인보고서

단국대학교병원 외상센터장 최석호

I. 서론

미시간 주립대 (University of Michigan, UOM) 병원은 주 정부로부  터 Level 1 성인외상센터와 Level 1 소아외상센터 및 화상센터로 지   정받아 운영하고 있는 병원이다. 미시간 주립대 병원 외과내에 Acute Care Surgery (급성기 외과, ACS) 분과가 있으며, 이 급성기 분과에서는 외상, 화상, 중환자 치료 그리고 응급수술 분야를 담당하고 있다.

II. 본론

1. 외상센터의 지정

미국 내 외상센터의 지정은 자발적인 기관의 참여로 인해 주정부에 의해 Level 1에서 Level 4까지 선정하며, 그 중 Level 1과 2는 미국 외과학회에 의해 3년마다 서류와 실제 방문을 통해 인증되는 방식이다. 일반적으로 Level 1부터 level 4까지는 ‘Resources for optimal care of the injured patient’에서 권하는 기준을 충족하도록 하고 있으며, Level 1 외상센터는 Level 2 외상센터에 비교하여 진료적인 면에서는 동일한 역할을 수행하며, 추가적으로 외상에 대한 교육과 연구를 수행하고 외부 기관과 연관활동 (outreach) 수행하여야 한다.

2. 외상 질관리 향상 프로그램 (Michigan TQIP)

TQIP: Trauma Quality Improvement Program

미시건 주 내 32개 Level 1, 2 외상센터가 자발적으로 참여하는 모임으로 Blue Cross Blue Shield (BCBS, 보험회사)의 지원을 받아 질관리 향상 자료와 결과를 수집하고 있다. TQIP은 참여 병원으로부터 제공받은 data를 활용하여 보고서를 작성하고 이를 바탕으로 병원간 비교가 가능하고 잘된 의료행위를 전파하는 수단으로 활용되고 있다.

미시간 주립대에 Dr. Mark Hemmila가 director를 맡고 있으며, ACS 분과가 coordinating center 역할을 수행한다. 1명의 director와 2명의 manager, 통계학자와 행정전문가가 주요 구성원이며, 연간 3~4회의 회의를 통해 아래의 항목 등을 수집하고 통계를 산출하는 활동을 하고 있다.

- 합병증 발생률 향상

- 출혈 처치

- 하대정맥 필터 거치

- 사망률 향상

- 개방성 골절의 시기적절한 항생제 투여

- 항응고제 투여 환자에서의 외상성 두부 손상환자의 치료

- 정맥 혈전증 예방의 시기 및 방법

3. 교육

미국 전역에 걸쳐 공통적으로 이루어지는 외상관련 교육은 아래와 같으며 수강자에 따른 단계별 교육을 제공하고 있다

미시간 주립대에서는 ATLS와 ATOM 코스를 운영하고 있다.

- 기초 교육

Advanced Trauma Life Support (ATLS)

Advanced Trauma Care for Nurses (ATCN)

- 심화 교육

Advanced Trauma Operative Management (ATOM)

Advanced Surgical Skills for Exposure in Trauma (ASSET)

The Rural Trauma Team Development Course (RTTDC)

Disaster Management & Emergency Preparedness (DMEP)

ATLS: 의대 졸업생과 전공의 1,2년차를 대상으로 환자의 초기 평가 및 처치에 관한 강의 및 술기 교육으로 1개의 교육기관에서 1년에 4회 시행하며 매회 32명을 교육하는 것으로 되어있다.

ATCN: 외상환자를 담당하는 간호사들을 교육한다.

ATOM: 전공의 3,4년차를 대상으로 하는 외상환자의 수술에 관한 강의 및 술기 교육이다. 일년에 4회, 회당 16명을 교육하며, 돼지를 교육에 사용한다.

ASSET: 전문의를 대상으로 하는 수술에 관한 교육으로 Cadaver를 사용해서 일년에 2회, 회당 6~8명을 대상으로 한다.

RTTDC: 인구 밀집 지역이 아닌 넓은 지역에서 발생하는 외상환자의 처치에 관한 교육이라고 한다. 전문가 대상 교육.

DMEP: 재난 시에 관한 교육이다. 전문가 대상 교육.

- 코스 운영 비용 예시

ATOM 코스 운영 비용: $2,540 per Resident

Registration	$1,750

Flight	$300

Hotel	$280 (2 nights)

Food/Water	$110 (2 days)

Transportation	$100

4. 외상환자 이송체계: Survival Flight

외상환자는 현장에서 EMS/소방구급시스템/헬기를 이용하는 이송 체계와 병원간 이송체계를 갖추고 있다. 미시간 주립대에서는 환자 이송을 위한 이송수단을 갖추고 있다. 2003년 시작하여 현재 제트 비행기 1대와 운행 헬기 2대에 back-up 헬기 1대를 사용하여 현장 이송 및 병원간 이송을 담당하고 있다. 헬기 및 비행기에 탑승하는 인원은 paramedic으로 엄격한 자격요건을 규정하고 있다.

- 3차 병원, Level I 또는 II 외상센터의 응급실 또는 critical care에 최소 5년간 근무

- 3차 병원, 소아 중환자/소아 응급실에서 최소 2년간 근무

- paramedic 자격증과 인명 구조 등에 필요한 육체적 능력

참고로 미국 내에는 의료 수행 능력에 따라 단계별 응급구조사 자격증이 부여되고 있다.

- Medical First Responder (MFR)

- Emergency Medical Technician (EMT): basic life support (BLS) 수행 가능

- Paramedic: advanced life support (ALS) 수행 가능

- Critical Paramedic

외상환자의 이송에 관하여 1) 프로토콜에 따라서 병원전 환자 처치가 이루어 졌는지, 2) 1차 병원에서 초기처치 후 시기적절한 진단과 전원이 이루어졌는지 (2차 전원이 발생하지 않도록 경계), 3) 하급 병원으로의 이송은 아니었는지, 4) 이송 시 병원 의사간 연락이 있은 후 환자가 이송되었는지, 5) 이송된 환자의 처치 및 결과 등을 전원 병원에 제공하고 있는지에 관한 검토를 통해 이송 적합성을 관리되고 있다.

5.외상팀의 구성

외상팀은 환자 내원 전 EMS의 사전 연락을 받고 원내 방송과 pager 등을 통해 활성화되어 trauma bay에 대기하고 있다가 환자를 맞이하고 치료를 개시하고 있다. 환자 내원 시 외상팀은 일차적으로 외상환자의 소생술 (resuscitation)에 관여하며, 팀 구성은 대략 아래와 같이 9~10인으로 하고 있다.

외상팀

전문의 2명: 팀장 (외상 전문의), fellow

전공의 2명: senior 전공의 1 (3,4 년차), junior 전공의(1,2 년차)

환자 진료 간호사 또는 EMT: 2명

기록 간호사: 1명

기도유지팀

마취전문의: 1 명

마취보조간호사 1~2 명

그 외 병원에 따라서는 정형외과 2명 (fellow 1명, 전공의 1명) 신경외과 1명 전공의를 참석시키기도 한다.

주목할 점은 외상 환자 이송 시 사전에 병원에 연락을 한다는 점이고 외상팀 활성화되면 외상센터 Level에 따라 (level I 5,000달러, Level II 3,500 달러 등)을 제공한다는 것이다.

6. 손상 예방 및 교육 프로그램

원내 1명의 직원을 고용하여, 지역사회에서 발생하는 사고를 분석하여 사고 원인을 파악하고 이를 통해 지역사회에 직접 방문하여 교육 및 예방활동을 수행하고 있다.

7. Michigan Center for Global Surgery:

미시간 주립대 급성기 외과 분과장이 인도계 사람으로 인도에 있는 병원과 협력을 통해 임상 및 연구를 수행하고 있다.

III. 결론

미국 외상시스템 발전은 40여년의 역사를 통해 이루어졌다고 한다. 금번 방문단을 맞이하면서 한 강사는 이제 막 외상 시스템을 갖추려하는 대한민국에 그간의 역사를 강조하면서 매년 조금씩 발전하고자 하는 노력이 중요하다고 언급했다. 하지만 우리는 여전히 단기간의 투자와 밀어붙이기식 진행으로 성과를 강요하고 있다. 외상 분야는 단지 외상센터 몇 개 지정하고 운영한다고 해서 완성되는 것이 아니라는 것을 알았으면 한다. 세세한 내용은 확인할 수 없었지만 방문한 병원 뿐만 아니라 미국 전역에서 외상시스템을 발전시키기 위해 외부에서의 금전적 지원과 전문가 양성을 위한 노력, 행정적인 협력체와 질관리를 위한 활동, 통계적 작업 등에 얼마나 많은 노력을 기울이는지 알 수 있었다. 중요한건 각 개인이 그리고 집단이 전문화 되어있고 분업화되어 하나의 큰 그림을 그리고 있다는 것이다. 지금처럼 한 개인이나 조직, 외상센터에 모든 책임과 업무가 부여되는 방식은 이제 개선해야 할 필요가 있다고 생각된다. 더 많은 분야에서 전문가를 투입하고 지원을 아끼지 말며, 각각의 시스템이 잘하는 것에 집중할 수 있도록 환경을 조성하는 것이 요구된다.

중증외상 역량강화 교육과정 학습내용 및 적용방안

<작성자 : 소방청 김 영 수 >

□ 담당업무

○ (현황)

-  2017년 기준 전국에서 구급차로 1일 평균 4,980명을 병원 이송하였고, 이 중 응급환자이송은 1일 평균 1,405명으로 응급의료체계 중 119구급대는 병원 전 단계에서 중추적인 역할을 하고 있다.

중증외상환자 출동의 경우 미국질병통제 예방센터(CDC) 외상환자 현장분류 가이드라인을 활용하여 환자분류를 실시 한 뒤, 현장응급처치 표준지침에 따라 적절한 응급처치와 적정병원으로 신속하게 이송하고 있다. 상황에 따라 빠른 이송을 위해 헬기이송도 실시하고 있다.

○ (문제점)

- 119구급대와 응급의료기관과의 환자평가기준이 달라 중증도 분류체계가 상이하여 환자별 최적의 이송병원 선정 애로로 인해 골든타임 실기 우려

- 현 구급대원의 응급처치 업무범위로 중증외상환자 처치 및 장거리 이송에 한계가 따름.

- 도로상황, 응급의료기관의 분포 등이 지역별로 달라 지역별 특성화된 이송 지침이 필요함.

- 소방(구급활동일지)-의료기관(응급의료기록지) 간 연계가 미흡하여 정보활용도 떨어짐.

□ 학습내용

○ 응급의료체계 중 병원 전 단계 – 현장단계

- 중증외상환자 대응체계 전반적인 사항

: 주마다 하나의 선도기관이 응급의료체계 계획 시행, 평가에 대한 책임과 권한을 가지고 있었고 체계 내 여러 제공자들에게 기술적 지원과 가이드를 제공하였다.

선도기관 아래 자원/기반 본부병원, 제휴·수용병원 들이 존재하고 응급의료체계에서 지역 프로토콜 정립, 운영지원 등 각자의 임무를 수행하였다. 병원 전 단계의 경우 역사가 비교적 오래된 동부의 경우 소방이 주축이 된 공적인 형태가 주를 이루고 있으나, 중서부의 경우 최근에 대응체계를 갖추기 시작하여 민간이 주축이 된 사적인 형태를 띠고 있다.

선도기관은 메릴랜드 주의 응급의료체계의 MIEMSS(Maryland Institute for Emergency Medical Services System)가 좋은 모델이 될 수 있다. MIEMSS는 국가적인 응급의료체계 운용의 일례로 여러 분야의 전문가들로 구성되어 있으며, 주법과 규칙에 따라 응급의료체계 활동들의 계획수립, 운영, 평가 및 연구 활동들을 수행한다. 그리고 메릴랜드 총 5개 지역의 EMS advisory Council(지역별 응급의료체계 정책/프로토콜, 법제와 통신, 훈련 프로그램 등을 관리하는 의회)을 행정지원 및 관리한다.

특별히 R&D 사업 활성화가 인상 깊었다. 통계관리를 통해 나온 정보를 학문적 연구의 기초자료로 활용하고 있으며, 이러한 연구결과를 토대로 프로토콜, 질 관리 프로그램을 정립하고 환자치료의 결정에 반영하여 과학적 근거에 기반 한 치료를 실시하고 있었다. 응급의료체계 구성원들이 각자의 역할분담이 잘 되어 있었고, 발전을 위해 전문적인 지식을 가진 의사들이 자발적으로 참여 하고, 주도하는 모습이 인상 깊었다.

- 현장단계 환자분류 기준

: 통계자료와 연구결과를 활용하는 등 과학적인 근거를 토대로 환자분류 기준을 정립하고 지속적으로 최신화 작업을 실시하고 있었다.

- 구급대원의 업무범위 및 의료지도 체계

: 구급대원의 업무범위는 간접의료지도의 활성화와 직접의료지도를 통해 우리나라 구급대원보다 더 많은 처치를 시행할 수 있었다. 직접의료지도가 가지는 시공간적 제한점을 간접의료지도, 즉 프로토콜로서 보완함으로 업무범위 확대가 될 수 있었다고 판단되다. 대외적으로 인증 받을 수 있는 프로토콜을 가질 수 있는 이유는 과학적인 근거(evidence-based medicine)를 토대로 하였기 때문일 것이다.

○ 응급의료체계 중 병원 전 단계 - 이송단계

- 환자분류에 따른 병원이송지침

: 이송지침 또한 철저한 통계관리와 그 정보를 활용한 연구결과를 토대로 프로토콜을 만들어 활용하고 있었다. 프로토콜에 근거하여 이송하나 현장상황에 따라 유동적으로 판단 할 때도 있다고 한다. 예를 들어 병원이송 시 심한중증외상환자의 경우 level 1 trauma center로 이송이 원칙이나 환자상태가 나쁠 경우 가까운 level 2,3로 이송할경우도 있으며, 경증환자라도 level 1 병원이 가까이 있을 경우 바로 level 1병원으로 갈 때도 있다고 한다.

(Level 1이 제일 높은 등급의 외상센터)

- 환자 분류 및 응급처치, 적정병원 이송 등에 대한 사후평가

: 프로토콜 정립과 같이 구체적인 평가기준을 가지고 있으며 과정지표와 결과지표를 적절하게 분배하여 과학적인 근거를 토대로 최신화한다고 한다.

- 구급헬기 관리·운영에 관한 전반적인 사항

: 민간이송업체, 소방, 경찰, 병원 등 운영의 주체는 다양했다. 미시건 대학병원의 항공구급대는 제트기도 보유하고 있었다. 메릴랜드 주에서는 경찰에서 항공구급대를 운영하고 있었고, 환자의 구조가 지연되어 현장에서 상태가 악화될 시 병원에 요청하면 병원의료진이 헬기를 타고 현장으로 와서 수혈이나 전문적인 처치를 시행한다고 한다. 상황발생 시 우리나라와 같이 인계점을 사용하기 보다 현장에서 환자를 구조하여 바로 이송하는 체계였다. 미시건대학병원의 헬기의 경우 헬기탑승 paramedic이 프로토콜만 준수하면 인공호흡기 설정, 신생아관리를 위한 인큐베이터 사용 등 전문적인 응급처치를 시행할 수 있었다. paramedic의 업무범위가 넓다는 것도 인상 깊었지만 그만한 전문능력을 갖출 수 있는 교육을 받기위한 환경이 잘 조성되어 있다는 것이 부러웠다.

○ 응급의료체계 중 병원단계

- 병원단계 환자분류 기준 및 대응체계 전반적인 사항

: 환자분류는 상기 병원 전 단계의 내용을 참고, 병원의 대응체계는 우리나라와 비슷하였다. 다만 우리나라에 비해 외상센터 내 의료진이 많이 배치되어 있었고 지원과 재원이 더 좋았다. 진료인력 외에도 외상환자 관리 담당, 통계입력 담당 등이 있어 외상팀의 구성이 탄탄하였다. 특히, 외상환자를 위해 실제 진료부분 말고도 더 나은 치료방법을 위해 연구분야에 노력을 많이 하고 있었다.

- 구급대원과 응급의료기관 의료진의 정보공유 및 활용사례

: 선도기관의 응급의료체계 구성원 간 역할조정 통해 정보공유와 의사소통이 원활하다는 것을 느낄 수 있었다. 병원의료진과 구급대원간의 원활한 교류가 있어 서로의 필요한 사항을 공유하고 보완하여 협조체계를 잘 구성하고 있었다.

□ 적용방안

○ 중증외상환자 현장대응능력 강화

- 병원 전 – 병원단계 환자분류 일원화

: 일원화를 위해 가장 첫 단계는 여러 기관의 협의체가 신설되어야 할 것이다. 협의체가 구성되면 기관 간 정보공유, 의사소통이 원활해질 것이고 서로가 인정하는 프로토콜을 정립할 수 있을 것이다. 협의체는 선도기관의 역할로 중증외상체계를 확립하고 총괄 관리를 하여야 할 것이다.

- 구급대원 업무범위 확대 및 의료지도 체계 활성화

: 간접의료지도의 활성화를 통해 업무범위 확대를 해야 할 것이다. 간접의료지도의 활성화를 위해선 구급분야에서 소방의 한계를 인식하고 외부의 자원을 적극적으로 활용할 수 있는 방안을 찾아야 할 것이다. 예를 들어 기존의 의료지도 의사들의 권한과 책임을 더 부여하나거나 소방에 의사를 경력채용하여 활용하는 방안이 있을 것이다.

우리 내부적으로 소방과학연구실 내 구급관련 연구부서도 신설하여 연구를 통한 과학적인 근거를 확보하는 노력도 필요할 것이다.

- 중증외상환자 대응 관련 교육과정 개설

: 교육과정을 개설하기 위해선 연구가 우선적으로 시행되어야 할 것이다. 연구를 하기 위하여는 선행적으로 정확한 정보관리가 필요하다. 자료입력, 통계관리 등을 전담하는 인력을 만들어 구급일지 통계관리를 더 철저히 하여 실질적인 자료를 바탕으로 한 연구결과를 통해 교육과정을 개설하는 것이 필요할 것이다.

○ 적정병원 신속 이송체계 확립

- 지역별 특성화된 환자이송지침 개발

: 협의체 구성이 우선적으로 필요하리라 사료된다. 소방내부의 한계점을 인식하고 지방의 현실을 잘 아는 지역병원의 의료진들과 협력하여 최적의 방안을 도출해 내야 할 것이다.

- 헬기이송체계 활성화 방안 강구

: 헬기이송체계는 인계점을 활용하지 않고 현장에서 바로 환자 이송하는 체계를 고려해 봐야 할 것이다. 현재는 인계점을 활용하고 있어 헬기의 장거리 신속이송의 장점이 떨어지고 있다.

현장에서 구급대원이 판단하기 전 신고단계에서부터 헬기이송의 필요여부를 정확하게 판단하여 신속한 대응체계를 구성하는 것도 고민해봐야 할 것이다.

○ 중증외상환자 관리체계 향상

- 협의체를 통하여 정보공유를 활성화 하여야 한다. 의료기관 시스템을 연계하여 이송·치료 모니터링 시스템 구축을 통해 평가·환류에 활용하여야 할 것이다. 사전에 정부에서는 정보 공유 시 문제가 될 수 있는 개인정보 보호에 대한 법적, 제도적 보호 장치를 마련하여야 한다.

- 통계정보 관리, 연구개발 사업 활성화로 과학적인 근거를 토대로 한 질 관리 평가기준의 명확화로 품질관리 강화하여야 할 것이다.

□ 결론으로 이번 국외연수를 통해 중증외상 역량강화를 위한 병원 전 단계의 시급한 과제는 응급의료체계 구성원간의 분절화를 해결하기 위해 대내외적으로 권위있는 협의체를 구성하는 것이라 생각한다. 권한과 책임을 가진 협의체가 구성되고 구성원들의 역할이 분담되면, 일련의 체계가 유기적으로 이루어지게 될 것이고, 현장처치 및 이송지침 구체화와 대외적인 인증, 병원 전 단계-병원단계의 환자분류 일원화, 구급대원 역량강화, 업무범위 확대 등의 당면과제들이 차례대로 해결되어 나갈 것이라 생각된다.

중증외상 역량강화 교육과정 학습내용 및 적용방안

< 작성자 : 소방청 김미선 >

□ 담당업무 : 구급대원 품질평가(중증외상환자 이송지침)

○ (현황) 응급환자에 대한 병원전 단계 응급처치 및 이송

- 119구급대원 현장응급처치 표준지침에 의거, 응급환자에 대해 병원전 단계에서 응급처치를 하고, 권역외상센터 이송

○ (문제점) 전국 권역외상센터 13개소 운영

- 전국(18개 시‧도)에 권역외상센터가 13개소 운영되고 있지만, 현장에서 센터간 거리가 멀어 119구급차에 의해 직접 권역외상센터로 이송 어려움

- 또, 이송하는 동안 구급대원의 응급처치 업부범위가 제한되어 있어 이송하는 동안 응급처치 곤란

□ 학습내용

○ 미시건주, 매릴랜드주에서 운영되고 있는 EMS Paramedic의 교육체계

○ 중증외상환자 발생 시 병원전 단계 응급처치 및 이송 Protocols

○ Trauma center Level에 따른 인력 구성 및 교육 체계

○ 미시건주, 매릴랜드주에서 운영되고 있는 중증외상환자 헬기 이송 체계

□ 적용방안

○ 구급대원 업무범위 확대 추진

- 응급의료법 또는 119구급법 개정을 통해 확대 추진

○ 실시간 정확환 병원정보를 119구급대에 제공 될 수 있도록 추진

○ 병원전 단계 중증외상환자 응급처치 및 이송 프로토콜 개정 추진

○ 병원전 단계 중증외상환자 헬기 이송 지침 제정

중증외상 역량강화 교육과정 학습내용 및 적용방안

<작성자 : 국립중앙의료원 김기영 >

□ 담당업무 : 지역중증외상거버넌스체계 구축

○ (현황)

- 국내의 경우, 3년(2015년 ~ 2017년) 간 3대 중증응급질환 중 진료를 위해 응급의료기관에 내원한 중증외상(ICISS_2008기반: 2.13%)환자가 심근경색(평균 0.16%)과 뇌졸중(1.92%) 환자에 비해 상대적으로 높게 나타나고 있음. 더불어 중증외상 환자의 경우 3년(2015년 ~ 2017년)간 평균적으로 5월(9.0%), 9월(9.2%), 그리고 10월(9.7%)에 가장 높게 응급실을 내원하고 있는 것으로 조사되 심근경색, 뇌졸중 환자보다 상대적으로 높게 나타남(출처: 2017 국가응급진료정보망(NEDIS) 통계연보). 이에 따라 중증외상환자의 심각성으로 국내의 경우 현재 중증외상센터를 13개소를 지정 구축하였으며, 향후 4개소를 지정 구축할 예정임.

○ (문제점)

-  국내의 경우 중증외상 뿐만 아니라 응급의료서비스는 Right time, Right place, Right person을 목적으로 함. 이를 위해서는 의사, 의료센터 등 각각의 서비스제공 보다는 관련 유관 기관 간 중증환자 발생현장 시간부터 최종치료에 이르기 까지 1시간 이내(Golden Hour) 현장도착, 현장처치, 그리고 최종치료가 가능한 외상전문센터와 전문가들이 있는 곳 까지 이송 및 처치 수행해야 함.

이를 위해 중증외상센터 간, 현장 구급대와 중증외상센터 간, 응급의료기관 간 중증외상센터 간 현장 환자상황에 적시에 대처하기 위한 합의된 Protocol, 공통의 Protocol을 개발, 유지, 개선, 공유 등의 관리를 위해 법률적으로 위임(국가 그리고 지역단위)을 받은 독립된 Agency의 기능이 필요함. 이와 더불어, 독립된 Agency는 분절된 그리고 제한적인 통신체계가 아닌 관련 기관 즉, 소방(상황실 및 소방헬기), 의료시설(국가재난응급상황실, 중증외상센터, 응급의료기관, 병원 간 이송, 닥터헬기) 간 동시에 소통할 수 있는 통신체계를 구축 운영하여야 함.  국내의 경우는 이 모든 것(협동에 관한 것)이 대부분 부재함.

□ 학습내용

○ Maryland EMS system

- 메릴렌드 응급의료 시스템은 자원봉사자 및 경력 EMS 제공자(상업 EMS Agency), 의료 및 간호 인력, 통신, 운송 시스템, 외상 및 특수 치료 센터 및 응급의료센터를 포함하는 주 전체가 네트워크로 체계화된 시스템(A Coordinated Statewide network) 임.

- MIEMSS(Maryland Institute of Emergency Service System)은 메릴랜드 주 법령 및 규정에 따라 주 전체의 EMS 시스템(A Coordinated Statewide network)의 모든 구성 요소를 감독하고 조정 함.

- 여기에는 계획, 운영, 평가 및 연구가 포함됩니다. 또한, MIEMSS는 주 전체의 응급 및 외상 등의 의료의 방향을 제공하고, EMS 교육 프로그램을 수행 및 지원하고, 주 전체의 통신 시스템을 운영 및 유지하고, 외상 및 전문 센터를 지정하며, 면허를 부여하고, 공공 구급차 서비스에 참여하고 있음.

- Maryland EMS system은 한마디로 주정부가 통합된 EMS체계구축 및 운영 관리를 위해 전문적인 독립된 Agency (MIEMSS) 를 설립하고 이 기관에 법적권한과 책임을 부여하여 소방(자원봉사자, 상업적 EMS agency), 경찰, 그리고 응급의료기관(외상센터 등) 등에게 중증외상 및 응급의료체계 운영을 위한 각 종의 통일된 protocol을 개발, 공표하며, 감독, 조정하게 하였음.

- EMS Board는 법적 감독 권한을 가지고 있으며, MIEMSS의 최고 책임자는 시스템의 모든 측면과 구성 요소를 조정하는 데 있어 법적으로 책임을 짐.

- MIEMSS 회계년도 2018 지출(주정부 계정과목 별) (모든 기금포함)

FY 2018	ACTUAL $	원화(₩)
Salaries and Wages	$ 8,737,327	9,925,603,472 원
Technical/Special Fees	$ 1,708,188	1,940,501,568 원
Communication	$ 11,807,637	13,413,475,632 원
Travel	$ 639,367	726,320,912 원
Fuel and Utilities	$ 124,432	141,354,752 원
Motor Vehicle Operations and Maintenance	$ 323,665	367,683,440 원
Contractual Services	$ 2,423,712	2,753,336,832 원
Supplies and Materials	$ 189,632	215,421,952 원
Equipment—Replacement	$ 171,512	194,837,632 원
Equipment—Additional	$ 66,278	75,291,808 원
Fixed Charges	$ 169,761	192,848,496 원
Grants	$ 1,418,731	1,611,678,416 원
Total Expenditure	$ 27,780,242	31,558,354,912 원

회계연도 2019 운영기금: 89,195,271,104원 | 2018 운영기금: 94,959,298,752원

MIEMSS 내의 부서

MIEMSS 주정부 COMAR의 Title 30에 메릴렌드 EMS관리를 위해 MIEMSS의 권한, 책임 그리고 법적업무에 대해 언급되고 있다.

MIEMSS는 주 전체의 EMS 시스템을 조정하는 데 필요한 구조를 반영하는 부서로 구성됨(MIEMSS is organized into departments that reflect the structure necessary to coordinate the statewide EMS system)

MIEMSS는 메릴렌드의 5개 지역의 응급의료 및 중증외상을 총괄 관리 감독한다.

	Hospital	Maryland state police aviation command
Region I	Western Maryland Health System Memorial Trauma Center LEVEL III	Allegany – TROOPER 5
Region II	Washington County Hospital Center LEVEL III	Frederick – TROOPER 3
Region III	R Adams Cowley Shock Trauma Center PARC Sinai Hospital LEVEL II Johns Hopkins Hospital LEVEL I Johns Hopkins Bayview Medical Center LEVEL II	Baltimore - TROOPER 1
Region IV	Peninsula Regional Medical Center LEVEL III	Centerville - TROOPER 6 Salisbury - TROOPER 4
Region V	Suburban Hospital LEVEL II Prince George's Hospital Center LEVEL II	Norwood - TROOPER 8 Southern MD - TROOPER 7 Washington - TROOPER 2

MIEMSS의 SYSCOM의 운영자는 메릴랜드 주 경찰 근무자(a Maryland State Police Duty Officer)와 협력하여 메릴랜드 주 경찰 의료 사건 임무를 모두 파견(Dispatch)하고 조정합니다. 메릴랜드 주 경찰항공국(Maryland state police aviation command)은 주 전역에 걸쳐 8개 구역에 걸쳐 11대의 헬리콥터를 탑재하고 있으며 매년 5천명 이상의 치명적인 부상 또는 환자들을 수송하고 있음.

중증외상 역량강화 교육과정 학습내용 및 적용방안

<작성자 : 국립중앙의료원 이로사>

□ 담당업무 : 응급의료기관 평가 및 질 향상

○ (현황) 응급의료에 관한 법률 제17조(응급의료기관등에 대한 평가) 및 제25조(중앙응급의료센터)에 근거하여 매년 응급의료기관의 법정 기준 준수 여부 및 응급의료 질적 수준 향상을 위한 평가 시행

- 응급의료에 관한 법률에 따라 보건복지부장관 등으로부터 지정된 응급의료기관(410여개, 권역응급의료센터·전문응급의료센터·지역응급의료센터·지역응급의료기관)을 대상으로 매년 평가 시행

<2018. 11. 02. 기준>
구분	총 개소 수	권역응급 의료센터	지역응급 의료센터	지역응급 의료기관	전문응급 의료센터
개소 수	402*	36	116	250	4*
* 전문응급의료센터는 총 개소 수에서 제외(전문응급의료센터는 권역센터 및 지역센터 중에서 지정됨) * 권역외상센터 미포함

- 시설·인력·장비의 법정 필수 기준과 전원의 적절성, 중증상병해당환자 재실시간, 병상포화지수 등 총 89개(2018년 권역응급의료센터 기준)의 응급의료 질 지표에 대하여 의무기록 평가 및 현장평가, 서면평가, 국가응급진료정보망(NEDIS) 데이터 평가를 시행

- 의료기관의 자발적 질 관리를 유도하기 위하여 매년 응급의료기관 평가 결과에 대하여 기관별 환류를 시행하고 있으며, 응급의료기관 평가 지표 중 주요 지표(중증상병해당환자 재실시간 등 10개 지표)에 대하여 분기별 환류를 시행

○ (문제점) 의료기관의 자발적 질 관리 활동을 위한 유도책 부족 및 의료기관 내 전담인력 부족

- 의료기관의 자발적 질 관리 유도를 위하여 국가적 차원에서 평가 및 지표 결과 환류 등이 이루어지고 있으며, ’15년 응급의료체계 개선으로 응급실 내 전문의 진찰료 등 응급의료 수가가 신설되었지만 이는 의료기관의 자발적 질 관리를 유도하는 데 한계가 있음

□ 학습내용

○ EMS 제공자

- 응급환자의 장애 및 사망률 감소를 위하여 응급환자에게 적시에 적절한 치료를 제공할 수 있는 병원으로 이송이 중요

- 현장 및 병원 이송 시 응급환자 처치를 위하여 EMS를 운영하고 있으며, EMS 제공자의 Level에 따라 역할이 다름

EMS 제공자 Level	역할
Medical First Responder	최초 발견자, 초기 응급처치
EMT(Basic)	기본 소생술 제공
Paramedic(Advanced)	전문 심장 소생술 제공
Critical Care EMS	병원간 이송
Community Para-medicine	환자 발생 및 치료 후 귀가까지 F/U

- EMS 제공자 자격 취득을 위하여 Level별로 정해진 교육 시간을 이수하여야 하며, 업무 범위는 정해진 프로토콜에 따르며, 고도의 의료술기를 포함하고 있음

* Maryland 기준으로 EMS 제공자의 업무범위는 상황별·질환(증상)별로 지역 내 의료진이 협의하여 정립, 프로토콜은 1년에 한번 정기적으로 개선

- 특히, EMS 제공자의 질 관리를 위하여 교육 이수, 스킬 테스트 등 이루어짐

* Maryland 기준으로 EMS 제공자 자격 유지를 위해 2년에 100시간  교육 이수, 스킬 테스트(특히, 스킬 테스트는 Level별 역할의 적절 수행을 확인하기 위해 프로토콜을 접목한 시나리오 테스트로 진행) 시행

○ 환자 이송

- 병원 전 단계의 응급환자 이송 시 앰뷸런스 및 헬기를 이용하고 있으며, 주마다 운영현황은 다르지만 지역 특성 상 헬기의 운영도 보편화되어 있음

* Michigan의 ‘University of Michigan Medical Center’에서는 병원에서 헬기 3대를 운영하며, 헬기 이송을 위한 EMS 제공자는 Paramedic과 간호사 자격증 두 개 모두 보유하여야 함

* Maryland의 경우 병원에서 헬기를 운영하지 않으며 주정부(경찰)에서 운영, Maryland 전체 총 11대의 헬기를 운영하며, 헬기 이송을 위한 EMS 제공자는 Paramedic과 경찰의 역할을 수행

* 특히, Maryland는 주정부에서 EMS 담당 부서(Maryland Institute for Emergency Medical Services Systems, MIEMSS)를 운영 중에 있으며, MIEMSS의 헬기 담당자는 지상에서의 서비스 제공이 잘 되고 있는지 검토 후 헬기 이송을 도입해야 한다고 하였음

- 특히, 헬기는 풍랑 등 보편적인 헬기 운항 불가 사항 외에는 야간에도 운영하며, 인계점 개념은 없음

* Maryland에서 헬기 이송 시 사유지에도 헬기 착륙 가능하며, 이는 Maryland 주정부권한이며, 만약 사유지 이·착륙으로 인하여 파손 등 손해가 발생할 경우 주정부에서 배상

- 병원간 이송 시 반드시 의사가 동승해야하는 것은 아니며, 이때에도 Paramedic이 정해진 프로토콜에 따라 처치, 이때 발생하는 문제는 Paramedic이 아닌 병원과 병원간의 문제임

○ 중증외상센터 현황 및 질 관리

- 응급실을 운영하는 기관 중 Level 1-5까지의 외상센터를 지정하게 됨

Trauma Center Level	역할	비고
Level 1	· 외상전문치료 가능 · Level 2와 비교할 때 환자수용, 교육, 지역사회 프로그램 운영, 연구 등 역할 수행	ACS(미국외과학회)에서 지정(인증)
Level 2	· 외상전문치료 가능
Level 3	· 응급의학과, 외과, 마취과 상주하며 수술 가능	주정부에서 지정
Level 4	· 의사와 외상전문간호사 상주
Level 5	· 전문외상처치술 제공
* Sparrow 및 Michigan Trauma Center는 Level 1에 해당 * University of Maryland Shock Trauma Center는 ‘Shock-Trauma Center’로 Level 1보다 상위 개념이며, 주정부에서 지정(인증, 5년마다 재인증) * 주정부의 업무 권한에 따라 지정할 수 있는 Level이 다를 수 있음(이는 미국 응급의료체계의 특징을 보여주는 것으로, 각 지역 내 의료자원 및 능력 등에 따라 각 지역에 맞는 시스템을 구축하는 것임)

- 특히, Level 1-2는 병원이 자체적으로 지정 기준을 갖추어 인증을 받아야 하며, ACS에서 2-3년마다 인증을 거쳐야 함

* 인증에서 탈락하는 경우 외상센터 자격 유지할 수 없음

* 인증(평가) 시 100여 가지 항목을 평가하며, 특히, 사망자 수, 합병증 발생률, 입원 기간이 주요 항목에 해당되며, 전문 인력, 수술까지의 시간도 평가함

* 외상학회 에서 2일 정도 평가를 진행, 데이터 입력 내용 및 의무기록 리뷰, 인터뷰 등 해당되며, 시설·장비는 심사팀이 오기 전 정보를 제공·현장에서 확인

- Level 1 Trauma Center에서 외상팀 1회 활성화 시 환자당 3백만 원 ∼ 5백만 원의 fee(민간보험으로 주정부에서 지급하는 것 아님) 발생되며, 이는 Trauma Center 운영 예산으로 활용됨

* 이는 Trauma Center  운영 시 주정부의 예산 지원 없이 의료기관이 자발적으로 운영할 수 있는 요인으로 작용되며, 또한 Trauma Center 자격 유지를 위한 의료기관의 자발적 질 관리 요인으로도 작용됨

- 교육 등을 통한 지역사회 프로그램 운영은 Level 1 Trauma Center의 중요한 역할 중 하나이며 이를 위하여 전담인력을 운영하고 있음

* Michigan Trauma Center는 ‘Burn Center’로 지정되었으며, 이를 위하여 ‘Injury Prevention Program’ 운영

* University of Maryland Shock Trauma Center 또한 지역사회 프로그램 운영의 일환으로 ‘Violence & Prevention Program’ 운영

- 또한, Trauma-Center에서는 의료진 운영(인건비 등), 데이터 관리 등을 위해 각각의 ‘전담 인력’을 운영하고 있으며, 이로 인하여 Trauma-Center의 자체적 질 관리가 이루어짐

- Maryland에서는 특수 분야에서 한정된 의료자원으로 효율적인 의료를 제공하기 위하여 burn, cardiac Interventional, eye, hand, neuro-trauma, pediatric, perinatal 등 다양한 Specialty Center를 지정·운영하고 있으며, 이를 통하여 의료진의 술기 유지, 의과대학생에게 교육 기회 제공 등의 역할도 하고 있음

○ 지역사회 협력 체계

- 각 지역 특성을 반영한 EMS 제공을 위하여 사립 혹은 국가기관에서 관련 위원회, 프로그램 등을 운영

*  Sparrow: RTAC, Michigan: MTIQIP, Maryland: MIEMSS

- 해당 지역 내에서 효율적인 EMS 운영을 위하여 각 상황별 프로토콜 수립, 의사결정 등 진행

□ 적용방안

○ EMS 제공자 역할

- 병원 전 단계 응급의료 제공자의 질적 수준 제고를 위하여 교육 내용 다양화 및 스킬 테스트 도입 고려할 수 있음

* 우리나라에서도도 병원 전 단계 응급의료 제공을 위하여 ‘1급 응급구조사 및 2급 응급구조사’를 운영하고 있으며, 자격자는 매년 보수교육, 응급의료종사자 교육 등을 진행하고 있음

- 우리나라에서 최근 이슈되고 있는 ‘1급 응급구조사 업무범위’와 관련하여 ‘1급 응급구조사 업무범위’를 확대하는 것도 중요하지만, 사전에 병원 전 단계에서의 체계적은 프로토콜 개발이 필요

- 체계적인 프로토콜을 기반으로 ‘1급 응급구조사 업무범위 확대’ 또는 ‘Advanced-EMT(가칭)’ 운영 등을 고려할 수 있음

* Advanced-EMT(가칭)

- 1급 응급구조사 중 중증외상처치술 등 주요 중증응급환자 응급처치 제공에 대하여 교육 및 테스트를 거쳐 자격 부여

- 자격 부여 및 유지를 위해 Maryland처럼 엄격한 교육과 스킬 테스트가 동반되어야 함

* 만약, 위처럼 1급 응급구조사 중 전문 술기를 제공할 수 있는 자격을 별도로 부여한다면 헬기 이송, 중증외상환자 이송 시 환자에게 유익할 것으로 생각됨

○ 병원 전 단계 응급처치 및 이송 프로토콜 개발

- 우리나라도 ‘119 구급대원 현장응급처치 표준지침’을 운영하며 병원 전 단계의 환자 이송 시 매뉴얼로 운영 중이지만 보완 필요하다는 의견이 많음

- 전문가 단체와 함께 병원 전 단계에서의 응급처치 매뉴얼에 대해 구체적이며 체계적인 프로토콜 개발이 필요하며, 이는 ‘1급 응급구조사 업무범위’와 함께 고려되어야 함

- 또한, 각 지역 내 지리적 특성, 의료자원 분포(의료기관 수, 응급의료기관 종별 분포, 권역외상센터 등) 등 지역 특성을 반영한 ‘응급환자 이송 프로토콜’ 개발이 필요

○ 지역 내 협력 및 질 관리

- 국가적인 공통된 기준 안에서 지역 상황을 반영한 ‘지역 내 협력체계’ 활성화 필요하며, 이는 각계 관련자(특히, 실무자)들이 참여하여 의견 조율, 정책 수립 등이 이루어져야 함

* 응급의료에 관한 법률 제13조의6에 따라 각 시·도에서도 응급의료에 관한 중요사항을 심의하기 위하여 ‘시·도 응급의료위원회’를 설치하도록 하고 있음

- 권역외상센터 및 권역응급의료센터 등 각각의 의료기관에서도 기관 내 질 관리 및 지역사회 의료 질 관리를 위한 전담 인력 배치 필요

중증외상 역량강화 교육과정 학습내용 및 적용방안

<작성자 : 국립중앙의료원 임 보라미>

□ 담당업무 : 외상등록체계 통계 산출 및 연구

○ (현황)

-  현, 16개 권역외상센터는 환자 진료를 통해 축적 된 외상정보를 외상등록체계 데이터베이스에 약 150여개 항목 정보전송 하고 있음

-  1년에 4만여 명의 외상정보가 입력되는 외상등록체계 데이터의 질 향상을 위하여 입력데이터의 충실도 시스템 구축과 평가 시, 의무기록 일치도 평가 및 분기별 외상등록체계 질 관리 분석 및 기관별 보고서 환류를 수행하고 있음

-  동시에, 외상등록체계 질 향상을 위한 근본적인 노력으로 입력지침을 표준화 하고, 명시 되어 있지 않은 세부 기준을 추가하는 개정 작업을 진행함

- 2014년부터 외상등록체계에 축적된 데이터를 기반으로 외상통계 현황, 평가, 외상사망 연구 등 수행

○ (문제점)

-  외상환자 1명에 대해 150여개 이상의 항목을 입력 및 관리해야 하는 정보 과잉, 병원 전 단계 생성 정보의 미연동 및 정보 신뢰, 국가응급진료정보망(NEDIS)와의 연동 및 데이터 상이, 권역외상센터별 정보 전송 주체 상이, 입력지침서의 개정 요구 등의 문제 발생

-  외상등록체계 입력지침서 개정에 있어, 시스템 재정비를 위한 사업비 조달 및 전산인력 확보 및 시스템 구축 등 인프라 문제와 더불어 코디네이터, 국가응급진료정보망 관리자 및 전문의 임상 소견 등 합의 과정이 반드시 필요

-  또한 외상등록체계 데이터를 기반으로 수행되는 권역외상센터 평가 향상을 위하여 보편적이면서도 필수 불가결한 평가항목 신설 및 영역 확대 요구

□ 학습내용

○ 미국의 전반적인 외상센터 지정, 운영, 평가 구조

○ Level 1 외상센터는 2년 주기 인증 평가를 통해 재지정 또는 지정취소의 과정을 거침

○ 각 영역별 위원회 활동은 사전 계획 수립 및 정기적 소집을 통해 의사결정을 수행하며, 실무자들로 위원 구성

○ 데이터 신뢰도 향상을 위하여 기관 내•외에서 Double Check 방식을 고수

○ 평가 세부항목으로는 사망률, 합병증 발생, 재원기간, 의료인력, 수술실 입실 시간 등 100여 가지 이상(참고: Michigan Trauma Quality Improvement Program)

○ 구급차 환자 이송에 관한 적절성 검토는 가이드라인을 철저하게 따르게 되어 있어 문제가      발생이 많지 않지만, 있다면 소방서와 병원의 환자 이송 리뷰제도를 통해 상호 협력적 방      향으로 개선

○ 전원규정 및 규정 위반 패널티

- 외상센터는 하위 레벨로 전원 할 수 없다.

- 환자가 병원을 지정하여 전원 할 수 없다.

- 재전원 불가, 환자 1명당 전원은 1회만 가능하다.

- 규정 위반 시, 패널티가 있긴 하나 거의 발생하지 않음

○ Level 1 외상센터는 Outreach 역할을 중요시 함. 지역사회공헌 프로그램을 개발하고 주도       적으로 실행하여 외상 예방 및 최소화에 힘쓰고 있음. 또한 사고기전 및 손상유형을 데       이터 분석하여 이를 예방 할 수 있는 노력을 최우선적으로 실시

○ shock trauma center은 환자가 같은 사유로 재내원 할 경우나 통원 치료만 해도 되는 환자가      입원 할 경우, 병원 청구 중 삭감의 형태로 벌금을 내야 함. 집중적인 외상치료가 필요한 환자의      필터링 통해 적재의 기관에서 치료에 집중함

○ Maryland Institute for Emergency Medical Services System(MIEMSS) 의 위원회 운영      을 통해 외상센터 관리(참고: Annual Reports)

□ 적용방안

○ 데이터 질 향상을 위한 신뢰도 분석 시, 기관 간 코디네이터가 평가하여 Double Check

- 현, 권역외상센터 평가는 외상전문의와 외상체계관리팀 연구원으로 평가자를 구성하고        있으나 추후 기관별 코디네이터 인력을 활용하여 평가자 추가 구성하는 방법 검토

○ Michigan Trauma Quality Improvement Program(MTQIP)

http://www.mtqip.org

- 입력 항목 및 평가 데이터 검토를 통해 외상등록체계 입력지침서 개정 및 권역외상센        터 평가 항목 개발에 적용

○ MIEMSS

http://www.miemss.org/home/Documents/miemss-open-meetings

- 위원회 종류 및 운영을 검토하여 권역외상센터 질 관리 위원회 및 지역외상위원회 발전        모색을 꾀함

□ 참고자료

○ “A National Evaluation of the Effect of Trauma-Center Care on Mortality”

- N ENGL MED 354;4 2006(외상 사망률 기반 외상센터 효과성 분석 관련)

○  “Trauma Team Oversight Improves Efficiency of Care and Augments Clinical and Economic Outcomes”

- J Trauma 65; 1236-1244p 2008(외상센터 외상팀 구성의 경제적 효과성 분석 관련)

○ MTQIP Individual Site Summary Report 2018

○ MTQIP Validation Case Selection

○ MIEMSS Open Meeting Agendas & Minutes

개인 보고서

국방부 보건정책과 중령 국승욱

1. 서론

인사혁신처의 ‘중증외상센터 진료역량강화 교육과정’을 통해 외상센터를 시작한 미국 내에서 선도적으로 발전시키고 있는 중증외상센터의 제반 시스템을 현장에서 직접보고 경험하며 궁금한 사항을 해소할 수 있는 소중한 시간이었다. 또한 국방부의 소속원으로 20년 이상 의료현장의 근무한 경험과 응급환자 의무헬기 관련 업무 등 총괄업무를 수행하고있는 입장에서 어떤점을 우리가 받아들여 정책에 반영하고 발전시켜야 할 것인지를 고민할 수 있었던 소중한 시간이었다.

한국과 미국의 외상환자관리 체계는 병원전 단계부터 병원단계에 이르기까지 제반적인 사항이 많이 다른 것 같지만 근본적인 응급처치과 치료과정의 프로세스는 동일하였다. 다만, 후송헬기 운용부터 인력구성, 법적보장, 치료과정의 표준 매뉴얼, 환자치료에 대한 재정수급 형태 등의 기준과 운영통제를 국가주도가 아닌 미국의 민주주의와 자본주의 문화를 기반하여 지역사회의 협의체에 의해 발전시키면서 세부적인 내부사항은 너무 많은 차이가 있었다.

본론에서 그간의 근무경험과 금번 교육을 통해 의무후송 항공 후송체계발전 등에 대해 다음과같이 몇가지를 제언드리고자 한다

2. 본론

가. 외상환자 항공의무후송체계

교육을 다녀온 미국 내 3개 외상센터는 지역별로 주 정부정책이나 가이드라인, 보험회사와의 협약관계에 의해 지원받는 응급환자 항공후송 지원체계 체계가 상이하여 정부주도 지원 및 통제체계인 우리 상황과는 매우 달라 적용할 수 없다고 쉽게 판단할수도 있다. 그러나 3개 외상센터중 세계적으로 많은 국가의 의료종사자들이 교육을 받으러 오고있는 매를랜드에서 쇽 트라우마센터와 연계하여 주정부 통제하 운영되고있는 항공의무후송을 통제체계인 NIEMSS(Maryland Institute For Emergency Medical System) 견학해보니 우리가 범정부적 측면에서 가용자원을 보다 효과적으로 활용하며 더욱 발전시킬수 있다라고 생각되었다.

우리는 보건복지부가 주도하여 소방(119) 및 닥터헬기를 활용하여 민간인 응급환자후송을 지원하고 있으며, 가용자원 제한 시 인근의 해경 및 군헬기를 요청하여 민간인을 지원하고 있다. 이에 매를랜드주의 항공의무후송체계는 주정부의 경찰이 주도하여 경찰헬기에 응급구호 인력과 장비등을 구축하고 최초 응급현장에서의 민간인 응급환자후송 지원한 이후 병원과 병원간 응급환자 이송업무는 민간사업자가 운용하는 헬기나 개인이 소유한 헬기가 운용되고 있다. 여기에서 볼수있는 시사점은 우리는 정부가 주도하여 각 정부기관에 산재된 의무후송헬기를 활용하여 지원하고 있지만 법적으로 보장된 표준화된 매뉴얼과 강력한 통제시스템이 아니라는 취약점을 갖고 있고 반면, 매를랜드주는

헬기의 운용에 있어 경찰헬기과 민간헬기가 혼재되어 복잡하게 운용되고 있다고 보여지지만 주 정부 차원의 표준화된 매뉴얼과 통제시스템을 갖추고 있어 매우 질서있게 관리되고 있었다. 우리도 범부처에서 운용하는 헬기를 통합운용하고 헬기가 어떤상황에서 출동하며 지상후송과 어떻게 연계를 할지, 닥터헬기의 24시간 운용 등에 대하여 법령으로 보장된 표준화된 지침과 매뉴얼에 의해 관리 된다면 우리가 가진 헬기 자원으로도도 충분히 효율적이고 신속한 응급환자 이송을 할 수 있으리라 본다.

사실 매를랜드주에서 운용되고 있는 NIEMSS(Maryland Institute For Emergency Medical System)를 견학하면서 미국이 세계적 수준이라고 생각해왔던 응급환자 항공후송통제에 실망스러웠다.  NIEMSS의 의무후송항공 통제를 위해 구축한 장비, 인력편성과 근무형태보다 우리 군에서 운영하고 있는 국군의무사 의료종합상황실의 구성장비와 인력편성, 근무체계가 더 우월해 보였기 때문이다. 향후 이러한 각부처의 장점을 집중하면 별도의 큰 재원 투입없이도 보건복지부 주도하 응급환자 헬기이송 요청 창구의 단일화, 119상황실에서 범부처 헬기의 조정통제, 항공기 운항정보 공유 등 범부처 헬기 공동 활용체계를 내실있게 구축하여 운용할수 있다고 보며 세계에서 부러워하고 배우러오는 응급환자 항공후송체계를 구축할수 있으리라 판단된다.

나. 권역외상센터 환자치료 매뉴얼 표준화 및 분석·행정지원체계 보강

교육과정 중 매우 인상적으로 느껴던 내용은 환자치료에 대한 가이드라인을 현장의 의료진이 주기적으로 모여 개발하고 년 2회이상 정기적으로 이를 의료적 경험을 통해 주기적으로 개정해 간다는 점과 보험회사가 개정된 기준을 환자치료에 관한 보험수가 재 산정과 지원정책을 반영해간다는 것이었다. 권역외상센터의 발전을 도모하기 위해서는 최우선적으로 표준화된 치료가 될 수 있도록 환자치료를 위한 가이드 라인을 권역외상센터가 중심이 되어 개발되어야 한다. 환자의 처치가 표준화되기 위해서는 몇 개의 외상센터를 묶어서 주기적인 컨퍼런스를 통한 중증환자 상태별 치료경험 공유, 권역센터 간 서로의 질관리를 해줄 수 있는 관리시스템 도입, 치료에 집중할 수 있는 제반적인 행정에 대해서 관리해 줄 전문행정 코디네이터 도입, 치료비에 대해서 보험문제 등을 상의 할 수 있는 보험관리 전문인력의 도입 등은 미국의 외상센터 운영시스템 우수사례를 통해 고려해야 할 것이다. 병원전단계의 교육도 권역외상센터가 중심이 되어 지역의 구급대원들에게 표준화된 가이드라인과 환자 메뉴얼을 작성하고 교육해야 할 필요성이 있다. 지역이 중심이 되어 표준화된 병원전단계 교육을 시행하고 보건복지부에서는 각 지역별 가이드라인과 매뉴얼을 통합하여 우리나라의 표준화된 가이드라인과 교육자료를 만들고 이 과정에서 권역외상센터의 주요의료진이 주기적으로 모여 기존의 가이드라인을 개정하는 자리가 필요할 것이다.

각 기관과의 업무공유와 연계 발전을 위해서 보건복지부 주도하 주기적으로 정기 모임을 갖고 외상시스템을 주어진 여건내에서 효과적으로 운영하기 위해서 각 기관의 애로사항을 서로 공유하고 해결방안을 모색하여 정책에 반영될수 있도록 노력하는것이 중요하다. 출동한 119구급대에서 최초 응급환자의 상태에 따라 후송을 하는 표준화, 이 후 병원간 전원이 필요할 때 원활한 전원을 위해서는 각 유관기관끼리의 사전 이해와 협조가 없이는 불가능하다. 이런 점에서 2020년 개원할 국군외상센터의 국가적인 측면에서 담당해야 할 역할에 대해 헬기운용 문제를 포함하여 범부처의 권역별 외상센터 범주내에 귀속되어 주기적인 자문과 협력을 통해 각 유관기관과의 공존과 상생방안 발굴을 통해 발전시켜 나가는 과정이 필요할 것이다.

3. 결론

금번교육을 통해 느낀점은 미국은 많은 시간과 생각이상을 엄청난 노력을 들여 세계가 인정하는 지금의 외상센터를 갖추었다고 느꼈다. 여기에 비하면 우리의 외상센터의 역사와 운영기간을 고려한다면 이제 외상센터를 이해하고 만들어가기 위한 출발점에 있음을 인정해야한다고 생각한다. 항상 선진화된 체계를 보고와서 자괴감에 빠지거나 우리의 체계를 비관하고 한탄하는 사람들을 직장 내에서도 많이 만나게 된다. 외상치료 체계는 단시간에 만족할만한 수준으로 끌어올릴 수 없는 고난위도의 과제임을 인식하고 짧은 기간내에 성과를 내려는 성급함과 자만심을 조심해야한다고 본다

상기 본론에서 제시한 내용중 재정적 부담이 적고 우선 할 수 있는 범부처의 응급환자 의무후송항공체계 정비를 시작으로 우선순위를 부여하여 다같이 노력해 간다면 10년안에 우리 스스로 국민들에게 믿음과 운영하는 의료인들에게 자랑스러운 외상센터가 반드시 구축될 수 있으리라 기대한다. 그러기 위해서는 교육과정이 1회성이아니라 조금 더 진화된 교육프로그램으로 정비되었으면 한다. 향후에도 현 교육프로그램이 지속된다면 많은 분야를 보고오는 것 보다는 2년내에 반드시 발전시켜야할 과제가 있다면 그 과제에 한정하여 깊이있게 배울수 있도록 배려해주고 집중적으로 다뤄보는 것도 필요하다고 생각한다.

금번 외상으로 발생한 응급환자의 적절한 응급처치와 신속한 이송 등 선진 중증외상 진료과정에 대한 학습을 통해 중증외상 진료체계 개선대책 추진에 기여할 수 있는 밑거름이 되었으면 한다.

마지막으로 여러번 국외출장과 교육을 받았지만 이번처럼 현지에서 많은 노력과 준비를 경험하지 못했다. 현지에서 교육생들의 성과를 위해 최선을 다해주신 신민아교수님께 본글을 빌어 감사하다는 말씀을 전한다.

개인 제언

국방부 국군의무사령부 중령 강대현

1. 서론

금번 외상센터 세 곳을 돌아보면서 세계 최고의 수준을 자랑하는 미국의 외상처치와 병원전단계 및 병원단계에서 구축된 시스템, 이를 뒷받침하는 제반적인 사항들에 대해서 배우고 느끼고, 또 우리나라의 여건에서 어떤 점을 벤치 마킹 할 수 있을지를 고민할 수 있었다.

한국과 미국의 외상센터는 병원전단계부터 병원단계에 이르기까지 제반적인 사항이 너무 많이 다르다. 인력 구성, 재정과 보험을 포함한 전반적인 운영 실태, 병원전단계의 수준과 법적으로 시행할 수 있는 의료행위, 헬기 운용, 외상환자의 처치를 위한 자발적인 동기부여, 지역외상협의체와 미국외과학회 등 다양한 협의체를 통한 주기적인 인증과 질관리 등 모두 나열하기 힘들정도이다.

2. 본론 - 여건의 확장 vs 주어진 여건 내에서의 노력

미국의 외상처치가 세계적인 수준이기는 하나 우리가 처한 여건과 이렇듯 많은 차이를 보이고 있기에 미국에서 시행하는 것들을 그대로 가져오는 것은 힘들고 가져오더라도 우리의 실정과는 맞지 않아 잘 적용하기 힘들 것이다. 우리가 처한 현재의 여건을 고려하여 미국의 외상시스템 중 어떤 부분을 벤치마킹하고 어떤 부분을 변화시킬 수 있을지에 대한 고민이 중요하다 판단된다.

먼저 우리의 여건을 좀 더 나은 방향으로 확장시킬 수 있는 부분에 대한 고민이 우선이다. 외상이라는 의료시스템의 여건 확장은 재정의 확대로 해석을 해도 무방한데, 현재 보건복지부가 중심이 되어서 기획재정부를 통한 예산을 할당받는 하나의 재정확보 시스템을 변화시켜보는 노력이 필요하다 판단된다. 대기업, 중소기업의 기부문화의 정착, 이를 위한 공익광고 활동에 대해서 고민을 하고 전 국민이 공감을 할 수 있는 분위기 조성이 필요하다. 권역외상센터에서는 지역자체단체와의 협의를 통해 지역사회의 외상은 해당 지역에서 책임을 져야 하는 당위성에 대해서 설득하고 설명하고 교육시켜 지자체를 통한 재정확보에도 관심을 가져야 한다.

우리의 여건을 확장시키는 부분을 제외하고 중요한 것이 표준화와 각 유관기관 간 원활한 업무 연계성이다. 환자치료를 위한 가이드 라인을 권역외상센터가 중심이 되어 함께 공유를 하고 환자의 상태에 따라 표준화된 치료가 될 수 있도록 치료 매뉴얼이 개발되어야 한다. 환자의 처치가 표준화되기 위해서는 몇 개의 외상센터를 묶어서 주기적인 mortality conference를 통한 중증케이스 공유, 서로의 질관리를 해줄 수 있는 QI 시스템 도입, 치료에 집중할 수 있는 제반적인 행정에 대해서 관리해 줄 전문행정 코디네이터 도입, 치료비에 대해서 보험문제 등을 상의 할 수 있는 보험관리자의 도입 등은 미국의 시스템을 통해 고려해야 할 것이다. 병원전단계의 교육도 권역외상센터가 중심이 되어 지역의 구급대원들에게 표준화된 가이드라인과 환자 메뉴얼을 작성하고 교육해야 할 필요성이 있다. 지역이 중심이 되어 표준화된 병원전단계 교육을 시행하고 보건복지부에서는 각 지역별 가이드라인과 매뉴얼을 통합하여 우리나라의 표준화된 가이드라인과 교육자료를 만들고 이 과정에서 권역외상센터의 주요의료진이 주기적으로 모이는 자리가 필요할 것이다. 그러기 위해서는 보건복지부에서 보다 많은 인력이 수급될 수 있도록 권역외상센터에서 근무하는 의료진들의 전반적인 처우개선에 대해서 고민해야 할 것이다. 헬기의 운용에 있어서도 표준화된 매뉴얼과 통제시스템이 필요하다. 범부처에서 운용하는 헬기를 통합운용하고 헬기가 어떤상황에서 출동하고 육로후송과 어떻게 연계를 할지에 대한 표준화된 지침과 통합운용이 된다면 우리가 가진 헬기네에서도 충분히 효율적인 운용을 할 수 있으리라 판단된다.

각 기관과의 업무연계를 위해서 지금 단계에서 일단 주기적으로 모이고 외상시스템을 주어진 여건내에서 효과적으로 운영하기 위해서 열악한 각 기관의 애로사항을 서로 공유하는 것이 중요하다. 우선순위를 정해서 하나씩 우리여건에 맞게 변화를 시키는 노력이 필요하다. 권역외상센터 뿐만 아니라 지역의 level에 따른 Level II, III 정도의 외상센터를 지정을 하고 소방이 환자상태에 따라 후송을 하는 표준화, 이 후 병원간 전원이 필요할 때 원활한 전원을 위해서는 각 유관기관끼리의 사전 이해와 협조가 없이는 불가능하다. 이런 점에서 2020년 개원할 국군외상센터의 국가적인 측면에서 담당해야 할 역할에 대한 고민은 헬기운용문제를 포함하여 범부처에서 함께 고민이 되고 주기적인 자문을 통해 각 유관기관의 의견을 수렴하는 과정이 필요할 것이다.

3. 결론

미국이 현재의 외상치료시스템을 갖추는 데에는 어마무시한 예산이 기반이 되었지만 항상 유관기관이 서로 모여서 환자를 위해서 주기적으로 고민하는 시간도 엄청났다. 시간이 많이 걸리겠지만 지금은 우리가 무엇인가를 해야한다. 부처 단독이 아니라 범부처가 열악한 여건내에서 머리를 맞대고 함께 고민해야 한다. 1년에 1%씩 발전을 하면 100년이요, 1년에 2%씩 발전을 하면 50년이다. 좀 더 노력한다면 이 기간을 단축시킬 수가 있다. 미국 외상센터를 경험하면서 부처 단독으로 각자 장님이 코끼리를 만지는 누를 범하지 않고 의견을 모으고 우리가 가야할 외상센터를 위해서 해결해야 할 수많은 문제 중 우선순위에 대해서 함께 순서를 정하고 차근차근 하나씩 실마리를 풀어나갔으면 한다. 이러한 기회를 준 정부에 감사하며, 열흘 간의 업무공백이 가져다 줄 막대한 부담에도 불구하고 함께 미국외상센터를 돌아본 동료들의 열정에 큰 박수를 보내고 싶다. 끝으로 우리가 낯선 미국땅에서 열띤 토론을 하고 자연스럽게 미측과 의견을 나눌 수 있는 자리가 되도록 애써주신 신미나 교수님께는 특별한 감사의 말씀을 드리고 싶다.

개인 보고서

국방부 국군수도병원 기획조정과장 송태호

이번에 외상센터 세 곳을 돌아보면서 과연 세계 최고의 수준을 자랑하는 미국의 외상센터와 병원전단계 및 병원단계의 시스템, 또한 이를 뒷받침하는 주단위의 제반환경을 보고 배우고 느끼면서 우리나라와 비교하여 많은 반성과 회한을 가질 수 있었다.

비교해 보았을 때 한국과 미국의 외상치료에 대한 제반 여건은 매우 다르며 일일이 열거할 수 없으나 우리나라 환경에 맞추어서 변형하여 받아들이면 좋을 제도적 장치들이 많았다.

병원전단계에서는 헬기와 같은 항공후송시 미국의 경우에는 어디든 착륙할 수 있을 정도로 사회적 인식이 공유 되어있는 반면에 우리나라의 경우는 헬리패드의 설치장소도 제한적일 정도로 중증외상환자들에 대한 빠른 후송이 거의 불가능한 상태이다. 국가적인 제도적 장치 마련, 국민들의 인식의 개선이 시급하다고 본다.

여러 부처에서 운용하는 헬기들을 통합 운용하고 헬기가 어떤 상황에서 출동하고 육로후송과 어떻게 연계를 할지에 대한 표준화된 지침을 마련하여 원활한 통합운용이 가능하도록 한다면 우리가 가진 후송재원내에서도 충분히 효율적인 운용을 할 수 있으리라고 본다.

각기 기관에서 만든 매뉴얼들에 대한 통합 및 감수가 시급한 시점이고 이에 대한 홍보 및 교육이 병행되어야 할 것으로 본다.

병원단계에서의 발전을 이루려면 의료시스템의 여건확장이 필수적이라고 보는데 이는 국가적인 차원에서의 외상치료에 대한 전폭적인 재정적 지원, 유관부서 끼리의 원활한 협조 및 수가제 개선 등과 같은 근원적인 문제점의 해결이 필수적일 것이다. 외상센터 근무인원에 대한 처우 개선이야말로 반드시 이루어져야 운영의 숨통이 트일 것이다.

미국의 Level I 에 해당하는 권역외상센터 뿐만 아니라 지역의 여러 요건에 맞추어서 Level II, III 정도의 외상센터를 지정하여 관내 권역외상센터와 연계하여 운영하는 것이 바람직한 모델이 되지 않을까 한다.

앞으로 풀어가야할 여러 난제들이 산적해 있는 현실에서 미국의 외상시스템을 우리의 현실에 맞게 변형하여 받아들일 것은 받아들이는 취사선택을 통해서 차근차근 한가지씩 해결해 나가면 멀지 않은 미래에 우리의 외상시스템이 공고히 정착될 것이라고 믿어 의심치 않는다.

마지막으로 이번 연수를 원활하게 이루어질 수 있게 여러 스케줄을 빈틈 없이 짜주시고 생소한 분야임에도 불구하고 몇일밤을 새시며 공부해서 완벽한 통역까지 해주신 Michigan state university 의 신미나 교수님께 심심한 감사의 말씀을 전한다.

중증외상역량강화 교육과정 개인보고서

국방부 국군의무사령부 중령 최장규

1. 서론

금번 중증외상센터 운영 방안 연구를 위한 국외 단기 연수를 통해 미국의 발전된 외상시스템을 다시 한 번 확인하고 그 실제 운영을 확인할 수 있었으며 단순한 견학이 아닌 실제 국내 중증외상치료 시스템의 발전에 연계 될 수 있도록 다음과 같은 제언들을 하고자 합니다.

2. 본론

1) 응급구조사(Paramedic) 처치 범위 확대

현재 국내 외상환자 후송 시스템은 소방으로 일원화되어 있으며 따라서 중증외상환자를 현장에서 가장 먼저 만나고 기본 소생술을 시행하는 것 또한 소방청 소속의 응급구조사들이다. 하지만 여러 가지 제도적인 문제점으로 인하여 이들의 역할이 매우 제한되어 있고 이에 대한 문제 제기는 꾸준히 이루어지고 있는 것으로 알고 있다. 이번 연수를 통하여 본 미국의 응급구조사들은 환자 후송간 많은 처치들을 하고 있었으며 이를 보장하기 위한 법적인 장치와 교육을 통한 능력함양을 위해 꾸준히 노력하고 있음을 확인할 수 있다. 누군가는 이러한 차이가 개인의 능력 차이로 인한 것이라 할 수 있겠으나 개개인의 면면을 확인한다면 절대 그렇지 않다는 것을 쉽게 알 수 있다. 따라서 우리도 제도 개선을 통하여 응급구조사들의 처치 범위를 확대하고 이를 안전하게 수행하기 위하여 기본교육의 범위를 확대할 뿐만 아니라 지속적으로 보수교육을 실시하여 일정 수준 이상의 처치를 제공할 수 있도록 노력해야 할 것으로 생각된다.

2) 외상센터의 경제적 구조 개선

이번 연수를 통해 미국 내 외상센터와 국내의 외상센터 의사 및 간호사를 포함한 의료진들이 능력에 있어서 큰 차이가 나는 것은 아니라는 것을 다시 한 번 확인할 수 있었다. 그럼에도 불구하고 국내 외상센터들의 수준에도 큰 편차가 발생하고 미국의 시스템을 완벽하게 따라 갈 수 없는 것에는 수익구조의 차이가 가장 큰 것이라는 것을 알 수 있었다. 미국은 공적 보험보다는 사적인 의료보험이 주를 이루고 있으며 의료수가 역시 매우 높아 각 외상센터들은 주정부나 연방정부의 큰 보조가 없이도 외상센터를 운영할 수 있었다. 하지만 현재 우리나라의 전반적인 저수가 체제로는 대부분의 외상센터들이 적자 경영을 할 수 밖에 없으며 이는 국가보조금을 상회하는 정도로 알려져 있다. 이러한 경제적인 문제는 결구 재투자나 의료진에 대한 보수 등에 직결되고 있으며 이로 인해 외상센터 근무는 힘들고 장점이 없는 것으로 여겨져 결국 대부분의 외상센터들이 만성적인 인력난에 시달리고 있으며 이로 인해 개개인에게 가해지는 진료 및 업무량이 과도해지고 더욱 기피하는 분야가 되는 악순환의 고리가 지속되고 있는 것이 현실이다. 따라서 현재의 변화처럼 외상환자에 대한 보험수가의 인상이나 사보험 회사와의 협력적인 관계 형성을 통해 경제적인 구조 개선을 위한 노력이 필요할 것이다.

3) 헬기 후송 시스템 개발

현재 국내에서도 닥터헬기, 소방헬기 등을 통해 헬기 후송 시스템이 점점 더 활발해 지고 있다. 그럼에도 불구하고 여전히 헬기 후송은 고비용과 소음으로 인한 민원 등으로 인하여 한계에 직면해 있는 상태이다. 미국 역시 넓은 지역적 요건으로 인하여 헬기 후송을 활발하게 운영하고 있었으며 국가적인 홍보 및 인식개선으로 인하여 헬기 후송에 대한 국민적인 동의도 얻어내고 있었다. 우리나라는 지역적으로 넓지는 않으나 산악지형이 많은 것을 감안했을 때 차량 접근이 불가한 곳에 대한 헬기 후송이 더 적극적으로 이루어져야 하므로 이를 위한 제도적 장치 마련 및 대국민 홍보를 통해 인식 개선이 될 수 있도록 노력해야 할 것이다.

3. 결론 및 제언

이번 단기연수를 통해 평소 막연한 동경심을 가지고 있었던 미국의 외상센터들을 직접 보고 체험해 볼 수 있어 개인적으로 매우 영광으로 생각하고 있으며 여러 분야의 다양한 전문가들이 연수에 참여한 만큼 다양한 정책 제언들이 나올 수 있을 것이라 기대한다. 따라서 연수 보고서를 통한 적극적인 의견 수렴이 이루어지고 이의 정책적인 반영이 반드시 이루어지길 기대해 본다. 또한 이러한 연수가 일회성이 아니라 관련 실무자들에게 지속적으로 제공되어 중증외상센터 사업 지속의 중요성과 필요성이 많은 사람들의 공감을 얻어내고 정책 반영을 위한 노력으로 이루어지길 바란다.

중증외상센터 진료역량 강화 교육 결과 보고서

‘18.11.5 국토부 자동차운영보험과 송혜주

□ 서론

ㅇ 급작스러운 공지와 촉박한 출발 일정, 사전 미팅 부족했지만,

- 범부처 연합, 다양한 업무 수행자들이 함께 교육 받는 일정은
‘통섭과 소통’의 시대에 고무적인 시도라고 평가

□ 교유 내용 중 시사점

ㅇ (시스템) 미시건주립대 병원(외과의사만 1200명), 메릴랜드대 병원 모두 거대한 규모, 오랜 역사를 거쳐 오늘의 시스템을 만들었음

- (프로토콜) 환자 중심’ 가치 하에 정확한 역할과 책임에 대한 상호 인식 및 합의 필요(ex. 구급대원, 코디네이터, 의사의 법적 책임 등)

ㅇ (병원 전 단계) 가장 어렵지만 효과적인 부분이라는 말에 깊이 공감하고, 인명 구조가 다른 사익보다 훨씬 앞서는 헬기이송 체계

* 메릴랜드 주 같은 경우 아무데서나 이착륙 할 수 있다는 말에 제도 이전의 국민의식의 문제라고 생각하고 시간이 걸릴 문제로 판단

ㅇ (예방교육) 안전벨트와 같이 일상 예방 사업의 중요성과 경제성에 대해 재인식 → 보험회사 등으로부터 보다 많은 펀딩 아이디어

□ 제언

ㅇ 자동차보험 수가 담당자로서 우리와 전혀 다른 보험체계를 가진 미국의 외상병원 수가를 벤치마킹할 포인트를 찾기에는 아쉬움

ㅇ 개별 담당자가 커리큘럼 구정에 참여했다면 전일정 같이 하기보다 니즈에 맞는 교육을 포함하여 내실 있게 진행되었을 것

- 앞으로 이런 시도를 통해 교육생간 지속적 교류로 공동 연구나 제도 개선 같은 가시적인 성과도 기대

중증외상 역량강화 교육과정 학습내용 및 적용방안

<작성자: 고용노동부 양병옥>

□ 담당업무: 산업재해보상보험 업무

Ⅰ		개 요

○ (개요) ‘18.10.15.부터 10.24.까지 미국의 중증외상(Trauma) 센터* 세곳**을 방문하여 외상센터의 운영방식, 진료시스템, 병원전단계 응급의료체계에 대해 이해와 산재환자 이송 및 현황을 파악

* 교통사고․추락․총상 등으로 치명적인 외상을 입은 응급환자를 전문적으로 치료하는 센터

** Sparrow 트라우마 센터, 미시건대 트라우마 센터, 메릴랜드 트라우마 센터

Ⅱ		현황 및 문제점

○ (현황) 미국 외상센터는 Level에 따라 5단계로 구성․운영, 방문한 외상센터 세곳 모두 Level 1단계로 최고 수준의 의료시설과 의료진을 갖춤

미국 중증외상센터 운영형태

▪ Level I: 외상전문치료 + 규모 + 교육 및 연구

- 외상전문치료는 응급실에서 수행하는 전문외상처치술(Advsnced Trauma Life Support)은 물론 시간의 촌각을 다투는 외상환자에게 시행하는 소생술(Damage Control Resuscitation)과 수술(Damage Control Resuscitation)이 가능해야 하며 수술 후 중환자처치 또한 시행할 수 있어야 한다.

▪ Level II: 외상전문치료는 가능하나 규모나 교육 및 연구의 기준은 부합하지 않음

▪ Level III: 응급의학과, 외과, 마취과 상주하며 수술 가능

▪ Level IV: 의사와 외상전문간호사 상주

▪ Level V: 전문외상처치술(Advsnced Trauma Life Support) 정도를 수행할 수 있는 능력을 갖춤

- Level 1 외상센터는 주정부 지정을 받지만 미국외과학회*(ACS; The American College of Surgeon)의 병원인증을 받고 운영되고, Level 2이상의 외상센터는 대부분 자체 운영하며 Level 3이하는 주정부 지원으로 운영

* 1931년 결성되어 7만 2천여명의 회원으로 구성된 외과학회

- 외상환자는 교통사고, 낙상, 폭행, 기타 외상 환자로 구성되고 특히 교통사고, 낙상환자가 대부분이고 산업재해 환자는 많지 않았음(→ 전체 응급수송환자의 2.1% 비율)

* (응급수송환자) 교통사고(812)>낙상(533)>보행(108)>폭행(57)>총상(55)>자상(36)>산재환자(35)>화상(24)(‘17-’18 메일랜드 Annual Report)

○ (문제점) 이와 같이 미국 중증외상센터 응급수송환자를 보면 주로 교통사고나 낙상 환자이고 산재환자는 매우 적은 비중을 차지

- 산재사고의 경우도 다른 일반 응급사고 체계에 따라 수송되어 치료를 받고, 응급치료 및 의료전달 체계에서 일반 환자와 다른 특이점은 없었음

- 또한, 의료비용의 처리에 있어 대부분 개인보험에 치중하는 비중이 높고 산재환자의 경우 기업에서 별도 납입하는 보험에 따라 보호받음
(→ 국내 산재환자는 산재보험으로 자기부담 없이 치료를 받음)

Ⅲ		학습내용

○ (진료시스템) 미국의 외상센터는 병원단계와 병원전단계가 구분되어 각각의 역할과 책임범위에서 기계적 운영시스템처럼 작동하고 있음

- 병원전단계에서는 응급구조사, 병원단계에서는 의료진이 맡고 있는데, 병원전단계와 병원단계 사이의 연락망이나 역할 등이 메트릭스 구조처럼 체계화 되어, 환자 상태에 맞게 신속하게 연결

* 외상센터 외상팀(외상과 전문의, 타과전문의, 외상전문간호사 등)이 각자 역할에 따라 외상환자를 처치술 평가(1차․2차평가)하고 필요에 따라 전문촬영, 수술 등 조치

○ (응급수송체계) 응급환자 후송은 지역응급의료 체계에 기반하여 이뤄지고

- 후송의 전적인 책임은 911에서 담당, 환자의 상태, 기후, 거리, 인근외상센터의 핼리패드 유무 등 상황을 고려하여 육로 및 헬기 등 항공 후송여부를 결정

* 미시건대 외상센터에서 항공기(헬기 3대 및 제트기)를 보유하여 응급연락에 따라 환자를 직접 후송, 메릴랜드 주의 경우 7개 거점 중심으로 헬기 후송체계를 갖추고 있음

- 후송체게는 지역응급체계가 미리 정하고 있는 행동규범에 따라 정부주도와 사설, 병원에서 상황에 따라 운영되나 모든 상황과 관리는 911에서 이뤄짐

○ (응급구조사 역할) 응급구조사는 병원전단계에서 현장에서 응급조시를 담당하는 사람으로서 전문적인 지식과 경험에 따라 4단계로 구분되어 운영

- Level 1(Critical Care Paramedic) > Level 2(Paramedic) > Level 3(Emergency Medical Technician; EMT) > Level 4(Medical First Responder; MFR)의 단계

응급구조사

▪ Level1(Critical Care Paramedic) ‘경추고정대 적용이나 붕대감기, 산소적용 정도의 아주 기본적인 병원전단계 처치를 시행’하는 수준

▪ Level2(Paramedic) 400시간 정도의 교육을 받아야 하고 기본소생술과 부목적용, 정맥확보 등을 시행

▪ Level3(Emergency Medical Technician; EMT) 전문소생술, 전문적 기도확보, 수술적 기도확보, 바늘감압술, 골강내주사 등 한국의 응급의학과 전문의들이 병원단계의 소생실에서 시행하는 대부분의 응급술기를 병원전단계에서 수행

▪ Level4(Medical First Responder; MFR) 병원간 중환자를 후송할 때에는 인공호흡기나 연속적인 투석을 위한 기구 등을 다룰 수 있는 능력을 구비해야 하며 대부분은 병원에서 중환자실이나 응급실에서 오래 근무한 전직간호사들이 자격을취득

○ (의료진 및 인력운영) 외상 의료인력은 외상외과 전문의, 타과 전문의, 외상전문간호사, 외상전문응급구조사 등으로 구성되어 있고,

- 외상센터를 운영하는 의료진외 전문관리자가 배치되어 의료의 질관리 및 지표를 관리하고 있으며, 외상환자의 의료비 부분에 있어서도 전문적인 보험 관리자가 행정을 맡아 처리하고 있음

* (보험적용) 미국 외상환자의 경우 대부분 개인보험을 통해 보호를 받고 있음. 연방정부 및 주정부에서 운영하는 보험으로 ‘메디케어(연방정부)’, ‘메디케이드(주정부)’로 구분되고 메디케어는 상당기간 세금 납부한 자로서 은퇴 및 장애자인 시민권자나 영주권자가 수혜 대상이고, 메디케이드는 세금을 납부하지 않아도 수혜를 받을 수 있고 그 대상자는 저소득층 임산부 등 극빈계층임

Ⅳ		적용방안

○ (시스템 차이) 미국의 외상센터 기능은 건강보험으로 재정의 뒷받침을 받는 국내 외상센터 운영과 단순 비교하기에는 운영 방식이 너무 상이하고

- 넓은 영토에서 발생하는 각종 사고에 대응하기 위한 지역적 연계 시스템의 역사적 발전과도 우리 실정과는 많은 점에서 다르기 때문에 미국 외상센터 운영방식을 그대로 벤치마킹할 수 없다할 것임

○ (전문가 역할) 우리 현실에 맞게 병원전단계인 응급의료구조사의 자격, 병원단계에서 의료진과 전문 간호사 등 응급의료 조치 단계별 역할과 책임을 세분화하고 구체화할 필요가 있음

- 이를 위해 전문가 연구 및 유관단체 관계자와 논의와 협의를 통해 응급의료구조사의 단계별 자격, 외상전문의료진 및 전문간호사 확보 방안 등 한국외상센터 발전방향의 모델링 구축이 필요

○ (산재의료기관) 산재환자의 치료를 담당하는 산재의료기관은 전국 주요 대학병원과 종합병원 및 병원급 등 5천여개와 근로복지공단 소속 병원으로 10개 병원을 운영하고 있음

- 산업재해로 발생하는 응급사고의 경우도 119를 통해 국내 외상센터나 응급의료기관으로 후송되어 급성기 치료를 받고, 이후 재활병원으로 이송되어 치료를 받음

- 근로복지공단 소속 병원은 응급치료를 받은 산재환자의 직장복귀를 위한 재활 중심 의료기관으로서 중증외상센터 운영 시스템 도입에는 한계가 있음

- 앞으로 국내 외상센터 발전 방향에 따라 산재환자 중심의 중증외상센터 운영에 관한 논의가 대두될 수 있겠으나, 현재 의료체계에서 운영됨이 바람직함.
다만, 산재환자에 대한 관리의 필요성이 있으므로 외상센터와 산재 재활병원간 의료전달체계 확립을 위한 관리 시스템 구축은 필요

중증외상 역량강화 교육과정 학습내용 및 적용방안

(작성자 : 기획재정부 국방예산과 신명록 주무관)

*담당업무 : 국방부 책임운영기관(수도병원 포함) 편성 등

□ 국내 외상센터와의 비교

□ 재정(수입)

ㅇ (미국) 민간의료보험을 통한 재정수입이 대부분 차지

ㅇ (국내) 국고지원* 및 국민건강보험 수가 등을 통한 탑다운 방식의 재정지원

* 응급의료기금, 복지부 사업 등

□ 인력수급

ㅇ (미국) 충분한 재정지원 및 효율적인 업무관리 등을 통해 탄력적인 고급인력 확보 가능

ㅇ (국내) 열악한 근무환경, 과중한 노동강도, 의료사고 위험성 등의 사유로 외상센터 근무 기피 → 인력확보 제한

□ 업무

ㅇ (미국) 철저한 프로토콜 정립 및 숙지로 인한 이송체계 매뉴얼화로 의료사고 사전예방, 직종 간 갈등 사전차단

ㅇ (국내) 이송체계 정립의 과도기로, 의료사고 발생 시 책임 소재 불명확 → 직종 간* 갈등 발생 빈번

* 응급구조사(EMT), 의료진 등

□ 국내적용 시사점

□ 재정(수입)

ㅇ ①예산의 한계성으로 인한 제한적인 재정투입 ②투입 대비 산출효과 불분명 ③건보 재정건전성 유지를 위한 보수적 수가체계 등으로 인해 외상센터 운용에 재정적 제한

⇒ ①외상센터 국고투입에 대한 필요성 및 산출효과 분석, 면밀한 재정사업평가 등을 통해 효과적인 재정투입 규모 및 필요성 등에 대한 사회적 합의 도출 필요

□ 인력수급

ㅇ 장기적 관점의 공공의료인력 수급 대책* 마련 절실

- 의료취약지 정부지원 확대, 의료진(학생 포함) 대상으로 공공의료에 대한 올바른 인식 및 사명감 제고 교육 확대 필요

ㅇ 응급의료인력 처우개선 및 제도개선 필요

- 응급실 폭력 대책 마련, 불필요한 업무 대체를 위한 보조인력 또는 장비 공급 등의 현실적인 대책마련을 통해 직접적인 의료인력 처우개선 필요

□ 업무

ㅇ 국내 실정에 맞는 철저한 이송체계 정립 및 매뉴얼화를 통한 사전갈등 차단 → 필요시, 선진화된 매뉴얼의 국내적용을 위한 R&D 시행

ㅇ 관계기관 실무진* 상설 협의체를 구성하여 현장 의견을 반영한 이송체계 합의도출 필요

* 복지부, 소방청, 의료기관 등

개인업무 적용방안

[제출자: 행정안전부 조직진단과 이경호]

□ 교육훈련 개요

○ 미국 내 중증외상센터*를 방문하여 응급환자 처치 및 이송, 기관 간 협력 등 선진 중증외상 진료체계 학습(‘18.10.15.~24.)

* Sparrow 트라우마센터, 미시건대 트라우마센터, 메릴랜드 쇼크 트라우마센터

○ 미국 중증외상센터(trauma center) 운영사례 벤치마킹을 통해 국내 중증외상 진료체계 개선을 위한 정책적 시사점 도출

□ 미국 중증외상센터(trauma center) 운영상 특징

○ (Structure) 미국의 중증외상센터는 병원의 의료·연구역량, 자원 등을 고려하여 5단계로 지정, 지역특성에 맞게 운영되는 다원적 구조

▸미국 전역에 걸쳐 공공병원 외에도 대학 등 민간병원에서 중증외상센터를 자율적으로 설치·운영하여 주정부(state) 중심의 중증외상 진료체계* 활성화

* 구성:  State Gov. - Hospital System - Payer – Physician Associations

▸우리나라와 달리 미국은 중증외상 진료체계에서 민간부분의 역할이 크며, 국가의료보조제도(medicare, medicaid)와 함께 민간의료보험을 통한 자발적인(voluntary) 중증외상 진료체계 참여의 유인(incentives)이 갖추어져 있음

▸중증외상센터 수준별 진료·연구 역량 제고를 위해 미국외과학회(ACS), 주정부가 평가·인증 등 체계적인 품질관리(QA) 실시

▸중증외상센터 내 의료서비스 지표·통계 등을 관리하는 전문인력(program manager)이 배치되어 전문적인 중증외상 진료체계 지원

○ (Process) 국가주도로 권역별 중증외상센터를 설치·운영하는 우리나라와 달리, 미국은 주정부·지방정부 중심으로 지역사회 내 병원 및 소방·경찰 등 정부기관과 협력하여 지역특성에 맞는 중증외상 진료체계 구축·운영

▸중증외상사고 현장에서의 적시·적절한 응급처치(병원 전 단계) 및 인근병원으로의 신속한 이송이 가능하도록 규약(protocol) 설계

▸주정부(state) 및 지방정부 차원에서 병원, 소방, 경찰 등 권역별 관계기관과 유기적인 소통·협력 및 상시적 위기관리체계 구축·운영

▸병원 전 단계(prehospital)의 중증외상환자 헬기이송 등 운영체계가 주에 따라 상이하며, 소방서 인력도 방화·구조·구급 등 상황에 따른 다양한 임무를 수행 할 수 있도록 채용·훈련

○ (Management) 중증외상 진료체계의 성과 향상을 위해 중증외상센터 및 지역사회 내 관련기관·협의체와 유기적인 소통·협력체계 구축·운영

▸중증외상진료 관련 통계 및 진료·연구결과 등이 체계적으로 관리되고, 지역사회 협의체 등을 통해 공유되어 증거기반(evidence based)의 중증외상진료체계 운영

▸중증외상센터는 본연의 진료업무 외에도 지역사회 내 외상사고로 인한 사회·경제적 손실 예방 및 안전문화 확산을 위해 다양한 사업·봉사활동(outreach program)에도 노력

□ 중증외상 진료체계 개선을 위한 정책적 시사점

○ 국내 중증외상센터 운영여건

▸국내 중증외상센터는 의료인력, 의료수가, 재정, 법·제도 등 문제로 민간부분에서 자발적 운영이 활성화되지 못하고, 국가주도로 시도별 권역 중증외상센터를 지정하는 등 운영체계가 초기 발전단계

▸소방-병원 간, 병원 간 유기적인 외상환자 이송체계가 미흡하고, 중증외상센터의 진료·연구관리(QA) 및 지역사회·주민과의 협력·소통체계 등 효과적인 중증외상 진료체계 구축·운영을 위한 법·제도적 기반(infra)이 미흡한 수준

○ 중증외상 진료체계 개선 지원방향(개인업무 관련)

▸국내 중증외상 응급의료 국민수요에 부합하는 효율적인 중증외상 진료체계 구축·운영을 위한 중앙정부(복지부 등 관계기관), 지자체(광역·기초), 병원(국공립·민간) 간 기능수행체계 재설계 지원

▸국·공립병원 중증외상센터 전문인력(의사·간호사·행정지원) 및 소방 등 응급의료 관련 기능·인력운영 개선 지원

국외훈련 개인 보고서

< 작성자 : 인사혁신처 오채은>

□ 추진배경

○ 중증외상 진료현장의 열악한 여건 개선을 요구하는 국민청원이 제기되었고, 이에 따라 현장에서 환자이송 단계와 외상센터 진료 단계까지 중증외상진료체계 전 과정과 진료환경 개선, 의료진 처우개선 등 외상센터 운영 전반에 대한 종합대책을 추진하여 국민의 생명과 재산을 보호하고자 함

○ 환자이송부터 진료단계까지 중증외상진료체계 전과정과 권역외상센터 운영 전반에 대한 3대 분야, 총 27개의 추진과제를 마련하고 다양한 분야의 전문가 자문과 권역외상센터 방문을 통한 현장의 목소리 적극 반영

○ 인사혁신처도 중증외상센터 관련 업무담당자 및 의료진 20명을 대상으로 미국내 트라우마 센터 3개를 방문, 브리핑·질의응답과 시뮬레이션 실습을 통해 중증외상센터 진료역량강화 교육을 진행

□ 국외 훈련 현황

○ 중증외상센터 진료역량강화 교육 과정

스패로우 트라우마 센터		미시건대 트라우마센터	⇨	메릴랜드 트라우마센터
미국 랭킹 5위 다양한 응급상황 처리	⇨	미시건 중부 공인 Lv 1트라우마 센터		세계 최초 쇼크 트라우마 센터
Eastlansing		East Lansing		Baltimore

○ 우리나라는 매년 약 190만명이 외상으로 응급실에 내원하며, 이 중 중증외상 환자는 약 7만명이다. 응급실 내원 외상환자 중 약 8천명이 사망하는데, 이 중 적절한 이송과 치료를 제공하였다면 살 수 있을 것으로 추정되는 환자는 약 2천 4백명 정도이다.

* 8,045명(외상사망자 수) × 30.5%(예방 가능한 외상사망률) = 약 2,454명

○ 중증외상환자에게 신속하고 전문적인 치료를 제공하고자 권역외상센터를 설치·지원하는 사업을 12년부터 착수하여 올해 3월 기준 10개 센터를 운영 중이다.

○ 이번에 방문한 메릴랜드 트라우마 센터는 40년 이상 외상치료를 수행해왔고, 미시건대 트라우마 센터는 2012년 비행간호사가 1,330번의 비행을 하여 중증환자 및 다양한 연령대의 부상환자를 진료한 경험을 보유하고 있다. 이에 비해 한국은 트라우마 센터의 역사는 짧은 편이고, 시스템이 갖추어지는 초기단계이다. 하드웨어적인 측면에 집중하다보니 이송체계, 진료역량, 질적 관리, 진료 환경 등의 소포트웨어 측면이 부족한 부분이 있다.

○ 병원 전 단계 : 사고 현장 및 이송

- 중증외상환자의 생존률 제고에는 초기응급처치가 중요하나 사고를 가장 먼저 접할 가능성이 높은 교통경찰과 국민을 대상으로 한 현장교육프로그램이 필요하다. 이번 방문지인 메리디안 소방부서는 연중 행사로 지역 주민들을 초대하여 응급처치 등을 지속적으로 교육하고 있다는 점이 인상적이었다.

- 미시건주에서는 특별한 사정이 없는 한 해당지역의 매뉴얼에 따라 지정 병원으로 바로 후송된다. 트라우마센터 내 수술실은 항상 1개 이상 비어있고, 지역 내 수술실의 현황도 실시간 관리된다. 한국의 경우 병원과 119 구급대의 환자단계를 평가가 다르고, 권역외상센터로 즉시 이송되는 비율이 낮은 편이다. 이는 컨트롤타워의 부재와 함께 협업 경험의 부족도 원인일 것이다.

- 현지에서는 헬기 조종사 등이 수준높은 긴급처치가 가능한 단계(paramedic)를 보유하고 있었는데, 한국은 의사가 닥터헬기에 탑승하여 긴급처치를 하는 시스템으로 환자의 입장에서는 한국식 시스템이 좀 더 신뢰감이 있겠지만 넓은 지역을 커버하기에는 미국의 시스템이 장점이 있다.

- 병원 후송 후 후송요원의 브리핑을 진료에 반영하는 점, 의사와 간호사가 수직이 아닌 협력관계인 점도 좀 더 나은 진료를 가능하게 하는 장점이라고 본다.

○ 병원 단계

- 전문 의료진·시설·장비의 365시간 24시간 대기가 필요한 중증외상진료는 필수 투입비용이 많이 발생하는데, 방문 병원은 주정부의 예산 투입 비중이 낮고 자립적인 운영 시스템을 구축하여 질적 저하 없이 꾸준히 유지하고 있었다.

- 잦은 당직과 응급상황 등 높은 근무강도에 비해 보수가 낮아 국내 의료인들의 대표적 기피 분야로 인식되고 있다. 그러나 방문 병원의 외상외과 교수는 평균 14일 12시간 정도를 담당하고, 전공의는 주 80시간 이상 근무를 할 수 없도록 규제하고 있다.

□ 소감

○ 국내는 중증외상센터에 대한 전국민의 공감대가 아직 형성이 되지 않아 헬기 소음 등의 민원이 자주 발생하고 있다. 그러나 사고시점부터 병원의 적절한 치료가 사람의 생과 사를 바꾸게 하는 중요한 시기인만큼 중증외상센터가 좀 더 제 역할을 다할 수 있도록 각각의 분야에서 힘을 모을 필요가 있다.